苑迎嬌 胡通

1. 241000 蕪湖，皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院口腔科； 2. 皖南醫(yī)學院口腔醫(yī)學院

下頜第二前磨牙根管系統(tǒng)形態(tài)比較復雜，國外研究表明下頜第二前磨牙多數(shù)為1 個牙根(98.16%)，其中1根管(96%)，2 根管為(3.6%)，3 根管為(0.4%)[1]。 2 個牙根為2.5%[2]；尋找和清理根管對根管治療的最終效果非常重要，CBCT可三維觀察牙根的形態(tài)，有利于根管的定位，減少根管的遺漏。

1 資料與方法

1.1 基本資料

患者, 女，22 歲。主訴:右下后牙咀嚼痛4 d。曾服抗生素，后逐漸緩解。全科醫(yī)師接診，根管不通暢，插診斷絲拍片，轉(zhuǎn)診至我處。口內(nèi)檢查：45遠中鄰面見齲壞，探及穿髓孔，探(-)，冷(-)，叩(+-)，電活力(-)，X片線示45遠中齲壞達髓腔，根尖有低密度影。診斷： 45慢性根尖周炎。治療計劃： 45 RCT后高嵌體/冠修復。

1.2 根管的發(fā)現(xiàn)與定位

上橡皮障后45去腐質(zhì)，降低咬合，揭髓室頂，生理鹽水沖洗，探查根管口上端較粗，中下段無法深入，術前診斷絲X線片示：根管上段較粗大，根尖1/3根管影像不清晰，懷疑有分支(圖1)。與患者溝通后加拍局部CBCT，從矢狀面上可見45距冠部11.5 mm處分為頰舌2根，根長均約18 mm(圖1)。從冠狀面上可見舌側(cè)根較圓為單根管，頰側(cè)呈“C”形，疑有兩個根管(圖1)。

1.3 治療過程

上橡皮障，放大鏡下揭頂后探查根管，DG16探針無法感知。6#K銼預彎探查根管，先探查到舌側(cè)一個根管，VDW根測18 mm,預備至10號。頰側(cè)疑有2 個根管，銼尖端進行預彎，并分別朝向近中和遠中45°，小幅度旋轉(zhuǎn)探查，找到頰側(cè)近中和遠中2 個根管，VDW根測18 mm。初始直徑較細，為避免臺階形成初步預備至10號，然后用登士柏pathfile鎳鈦銼預備,最后用Protaper預備成型。預備過程中用5.25%次氯酸鈉+17% EDTA+生理鹽水交替沖洗，紙尖吸干，氫氧化鈣暫封。 1 周復診，無不適，試主尖，到位(圖1～2)。熱牙膠+iRoot SP(Innovative BioCreamix Inc, Vancouver, 加拿大)生物陶瓷糊劑嚴密充填[3]；Z350樹脂充填(圖2)。術后觀察2 周(圖2)無不適轉(zhuǎn)至修復科嵌體修復。

圖1 45 CBCT影像

圖2 X線片

2 討 論

下頜第二前磨牙大多數(shù)為單根單根管。當為多根管時往往較為復雜，大量離體牙研究顯示當存在多個根管時以1-2型最多見，且分叉的位置大多在根管中段偏下，給尋找和治療帶來難度。當X線影像學可見上段根管影像清晰，較粗,而中下段影像突然變細、模糊甚至消失；或者見到根管影像偏離牙根中心時，均提示我們可能存在多根管[4]。這時可以選擇插入診斷絲，偏角度投照對發(fā)現(xiàn)下頜前磨牙的多根管有幫助。CBCT可以更加直觀的觀察到牙根的三維結(jié)構(gòu)，有利于根管的定位和分析[5-6]。

本病例根管初始直徑較細，距離很近，很難定位根管之間位置的關系。需要借助顯微鏡的幫助。也可采取排除法：即先定位最容易的，不取出，類似于取斷針時堵住其他根管口，防止誤入。再有目的性的去尋找其他根管。

手動K銼從10#～15#直徑增大50%,15#～20#增大25%，極易形成臺階。本病例根管狹窄故選用pathfile, 13, 16, 19號過渡更加平順，減少斷針，還可減少根尖的偏移[7]。iRoot SP 是一種新型生物陶瓷材料，生物相容性良好、X 線阻射性較好[8-9]。其在凝固反應過程中還可吸收少量水分，產(chǎn)生羥基磷灰石，可與牙本質(zhì)結(jié)合，從而能形成嚴密的封閉[10]。最后良好的冠方封閉對根管治療長期療效非常重要的，樹脂充填后擇期嵌體或冠修復。