江蘇省溧陽市中醫(yī)院（213300）邱房平 陳懷春 梁春平

脛骨骨折的粉碎程度嚴(yán)重，治療相對復(fù)雜，且多段骨折多為高能量損傷，經(jīng)常發(fā)展成為很嚴(yán)重的軟組織損傷，再加上中間骨折段的不穩(wěn)定和缺乏血供，骨折后經(jīng)常容易發(fā)生骨折不愈合，延遲愈合，畸形愈合以及感染等 。閉合復(fù)位髓內(nèi)釘彈性中心固定，應(yīng)力遮擋小，并發(fā)癥少，骨愈合率高，在臨床應(yīng)用中均取得了滿意的療效 。本研究以脛骨交鎖髓內(nèi)釘固定脛骨干骨折75例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院自2006年5月～2013年5月以來以脛骨交鎖髓內(nèi)釘固定脛骨干骨折75例，其中男50例，女25例，年齡19～68歲，平均32.4歲；閉合骨折60例，開放骨折15例；單純橫形、斜形、螺旋形骨折45例，粉碎性骨折25例，多段粉碎性骨折5例。受傷原因：多為汽車車禍傷、部分墜落傷及自己摔傷。受傷至手術(shù)時(shí)間為2～10天。

1.2手術(shù)方法 非急診手術(shù)者術(shù)前行持續(xù)跟骨牽引，術(shù)中拆除斯氏針。復(fù)位過程：將器械盒上蓋（長約60cm×40cm）+消毒巾置入患肢腘窩抬高，患肢屈膝90度，①取髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)縱切口約5cm，切開皮膚及髕韌帶，顯露脛骨平臺下方斜坡(進(jìn)釘點(diǎn))。②復(fù)位時(shí)一助手將雙上臂抱住患肢腘窩向上拔伸牽引，另一助手握住踝關(guān)節(jié)行對抗?fàn)恳?，手術(shù)者根據(jù)骨折情況進(jìn)行手法復(fù)位，復(fù)位時(shí)以脛骨嵴為參照，如對位對線良好，下肢力線正常，斷端無成角及旋轉(zhuǎn)移位，說明復(fù)位成功。此時(shí)，兩助手繼續(xù)維持對抗?fàn)恳扒?O°位，術(shù)者則以兩拇指或大魚際擠壓骨折遠(yuǎn)近端維持骨折復(fù)位狀態(tài)[1]。③擴(kuò)髓插釘在維持復(fù)位狀態(tài)下，膝關(guān)節(jié)側(cè)助手則另一手以開口器于進(jìn)釘點(diǎn)開口，取7mm手動(dòng)擴(kuò)髓器經(jīng)進(jìn)釘點(diǎn)向髓腔遠(yuǎn)端插入，擴(kuò)髓器插至骨折斷端時(shí)注意體會擴(kuò)髓器是否進(jìn)入遠(yuǎn)斷端，如未進(jìn)入則退回檢查骨折的復(fù)位情況是否移位并及時(shí)調(diào)整，再緩慢插入擴(kuò)髓器至進(jìn)入遠(yuǎn)端髓腔及干骺端，繼續(xù)維持復(fù)位，退出擴(kuò)髓器并間隔1mm增加擴(kuò)髓器直徑，根據(jù)擴(kuò)髓時(shí)有無阻力及阻力大小，阻力過大或聽到擴(kuò)皮質(zhì)骨時(shí)的響聲則不強(qiáng)行擴(kuò)髓，一般擴(kuò)髓至10～11mm，然后根據(jù)擴(kuò)髓器進(jìn)入深度及直徑確定髓內(nèi)釘?shù)拈L度直徑，選好髓內(nèi)釘后拔出擴(kuò)髓器并插入髓內(nèi)釘。經(jīng)術(shù)中c臂透視證實(shí)髓內(nèi)釘在位，骨折復(fù)位滿意后，松開牽引改屈髖屈膝位將足平放于手術(shù)臺上，在瞄準(zhǔn)器的指引下先鎖人遠(yuǎn)端鎖釘再次透視確定鎖釘是否鎖入釘孔、骨折端是否需要嵌插，再鎖入近端鎖釘，去除瞄準(zhǔn)器安裝尾釘。④清潔切口并常規(guī)縫合切口。

2 結(jié)果

全組5例因骨折粉碎太重，斷端骨折塊嵌頓閉合穿釘失敗改行小切口切開復(fù)位內(nèi)固定外，其余70例均經(jīng)閉合穿釘固定成功，手術(shù)時(shí)間為35～90min，術(shù)中平均出血50～100ml，術(shù)后測患肢無短縮、旋轉(zhuǎn)及成角畸形，平均住院17天，術(shù)后第二天一般就可練習(xí)膝、踝關(guān)節(jié)功能及不負(fù)重下床活動(dòng)。術(shù)后隨訪6～12月骨折均為一期愈合，如術(shù)后三月骨折生長較慢可改動(dòng)力固定，促進(jìn)骨折愈合。無關(guān)節(jié)功能障礙及斷釘現(xiàn)象。

3 討論

通過對近年來我院脛骨骨折行閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定的病例進(jìn)行總結(jié)，我們有以下體會：①在術(shù)中使用術(shù)者手法牽引復(fù)位，這樣便于靈活掌握隨時(shí)調(diào)整復(fù)位方向；②手法復(fù)位中以脛骨嵴為復(fù)位參考依據(jù)，如摸及脛骨嵴位于一條直線上且下肢力線正常無成角畸形，及旋轉(zhuǎn)移位，則說明骨折基本復(fù)位[2]；③術(shù)中牽引者必須注意持續(xù)牽引，復(fù)位者復(fù)位后必須以雙手握住遠(yuǎn)近端并以兩拇指或兩大魚際擠壓骨折兩斷端維持有效復(fù)位直至穿釘成功；④術(shù)中擴(kuò)髓時(shí)擴(kuò)髓器以lmm遞增，擴(kuò)髓中如遇阻力過大或聽到鉸到骨皮質(zhì)的聲音則不必強(qiáng)行擴(kuò)髓，以防造成骨質(zhì)劈裂以及骨皮質(zhì)過薄影響術(shù)后固定強(qiáng)度；⑤因我們多使用國產(chǎn)髓內(nèi)釘，一般無空心擴(kuò)髓器，因此在擴(kuò)髓時(shí)要認(rèn)真體會，切忌盲目、粗暴、反復(fù)、多次穿插；⑥術(shù)中注意對位對線及肢體長度，有無旋轉(zhuǎn)移位，成角畸形并及時(shí)糾正，必要時(shí)可于遠(yuǎn)端安裝阻擋螺釘。

總之，閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨干骨折，符合生物力學(xué)接骨要求，術(shù)中出血少，感染率低，并發(fā)癥少，功能恢復(fù)快，骨折愈合率高，患者滿意度高，值得臨床推廣應(yīng)用。