秦志利 賈春英

石家莊市正定縣燕趙醫(yī)院,河北石家莊 050800

1 腰椎椎弓根的進釘點

目前研究從后路尋找椎弓根標志,從而確定椎弓根螺釘?shù)倪M釘點的方法較多,國外有很多報道,歸納如下。

①Roy—Camille法[1]∶即過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的延長線與橫突平分線交點下1mm為進釘點,螺釘與椎體上下終板平行。

②Magerl法[2]∶于Roy—Camille法相似,以固定椎體上下關(guān)節(jié)突外緣的垂線與橫突平分線的交點為進釘點。

③Weinstein法[3]∶認為進釘點應(yīng)位于上關(guān)節(jié)突的外下角,可避免損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),以免影響非固定節(jié)段的活動。

④Krag法[4]∶建議進釘點較Magerl法再靠外,其水平線為橫突的上2/3與下1/3交線。我國醫(yī)學專家針對國人的脊柱特點也作出了相應(yīng)研究,歸納如下。

①單云官“十”字定位法[5]∶腰1—腰4在上關(guān)節(jié)突的乳突后緣中點畫垂直線,在橫突的副突上畫水平線,兩線交點為進釘點,腰5則在上關(guān)節(jié)突的乳突與橫突的副突之間最深處交點。

②鄭祖根[6]等提出∶橫突中心線與上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面縱向連線的交點為腰椎定位點。

③閻德強[7]認為∶乳突與副突之間的凹陷是椎弓根軸線的投影點,此位置較表淺,容易尋找,不用顯露橫突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),創(chuàng)傷小。

④杜心如[8]認為人字嵴頂點為腰椎椎弓根進釘點,該點恒定存在,顯露時創(chuàng)傷較小。

⑤崔新剛[9]等認為∶腰1-腰4以棘突上緣根部水平線與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)中垂線交點作為進釘點,腰5在該點下方5mm處。

本文認為∶橫突在人體存在很多變異,如兩側(cè)不對稱、肥大、變小甚至缺如,均可造成定位偏差,且過多顯露橫突增加手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)時間,所以不宜采取此類定位法。人字嵴恒定存在,變異少,在活體上易于辨認,不需顯露橫突及切開關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊,可減少創(chuàng)傷,操作容易,但是以此為進釘點時,容易損傷脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支。

2 腰椎椎弓根的進釘方向

Roy—Camille法[1]進釘方向幾乎是0°;Magerl法[2]在關(guān)節(jié)突外緣,螺釘與矢狀面呈15°夾角;我國單云官“十”字定位法[5]以L1-L4向外側(cè)傾斜5～10°,L5向外側(cè)傾斜10～15°;這組資料讓我們覺得比較迷茫,因為進釘點不同,進釘角度變化就很大。本文認為∶接近或在椎弓根中軸線上進釘最為理想,故進釘角度應(yīng)在此點上L1-L4向外傾斜5～10°,L5向外傾斜10～15°為宜。總結(jié)國內(nèi)外多種進釘點及進釘方向,沒有一種方法相同。實際上,沒有一種進釘點及進釘方向適用于所有椎弓根,甚至是同一種椎體的兩側(cè)椎弓根,所謂進釘點均是人為設(shè)定,應(yīng)用于活體時,解剖標志會隨著個體化差異而變化,包括年齡、性別、體重、退變、骨折及畸形等等。恪守某一種進釘點及進釘方向必然導(dǎo)致錯誤置釘,且進釘點及進釘方向也是相對可調(diào)整的,即進釘點偏外時,可適當加大進釘角度,以保證置釘?shù)臏蚀_性。故目前應(yīng)以個體化置釘為主,術(shù)前術(shù)后的影像學資料尤其重要,認真觀察每一個椎弓根及相鄰結(jié)構(gòu)的解剖,包括椎體的形態(tài)及骨質(zhì),多種定位法綜合運用,精心設(shè)計釘?shù)雷咝蟹桨?以保證每一枚螺釘均能夠準確經(jīng)椎弓根進入椎體。目前個體化置釘還有一發(fā)展方向,就是計算機輔助脊柱手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)(CSSNS),即將脊柱三維定位系統(tǒng),計算機醫(yī)學圖像處理及三維可視化相結(jié)合,整個置釘過程全部以計算機引導(dǎo),完成。該方法創(chuàng)傷小,精度高,輻射少,使置釘安全性、準確性顯著提高,是目前脊柱外科日益完善的新技術(shù),具有臨床應(yīng)用的重要價值。

[1]Roy Camille R,Sallant G,Mazel C.Internal fixation of the lumbarspine with pedicle screw plating[J].Clin Orthop,1986(203)∶7-17.

[2]Magerl FP.Stabilization of the lower thoracic and lumbar spine with external sternal skeletal fixation[J].Clin Orthop,1984(189)∶125-141.

[3]Weinstein JN,Rydevik BL,Rauschning W.Anatomic and technical considerations of pedicle screw fixation[J].Clin Orthop Relat Res 1992(284)∶24-46.

[4]Krag MH,Van Hal ME,Beynnon BD.Placement of transpedicular vertebral screws close to anterior vertebral cortex[J].Description of methods,Spine 1989[J].14(8)∶879-883.

[5]單云官,李俊銷,楊少華,等.椎弓根形態(tài)學觀察及其意義[J].中國臨床解剖學雜志,1988,6(4)∶219-223.

[6]鄭祖根,唐天馴,董天華,等.52例胸腰椎椎弓根的解剖學研究與Roy-Camille椎弓根鋼板的臨床應(yīng)用[J].中華骨·科雜志,1988,8(5)∶391-393.

[7]閻德強,謝志國,李炳輝,等.胸腰椎乳副突間凹進釘點的解剖學研究與應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志,2001,8(5)∶506-509.

[8]杜心如,趙玲秀,張一模,等.腰椎人字嵴頂點椎弓根螺釘進釘方法的解剖學研究[J].中國臨床解剖學雜志,2002,20(2)∶86-88.

[9]崔新剛,丁自海,蔡錦方.胸腰椎棘突上緣根部與椎弓根關(guān)系的放射解剖學研究及意義[J].中國矯形外科雜志,2004,12(1)∶96-98.