吳志華

大慶油田總醫(yī)院,黑龍江大慶 163001

1 診斷

根據(jù)停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血、子宮異常增大、變軟,子宮5個(gè)月妊娠大小尚摸不到胎體,聽不到胎心,感覺不到胎動(dòng),應(yīng)疑診為葡萄胎。妊娠劇吐、孕28周前先兆子癇、雙側(cè)卵巢囊腫均支持診斷。若在陰道排出血液中查見水泡狀組織,葡萄胎的診斷基本可以確定。診斷有疑問時(shí)可做以下輔助檢查。

1.1 絨毛膜促性腺激素(β-HCG)測(cè)定

葡萄胎時(shí)血β-HCG超過100kU／L,常高達(dá)1 500～2 000kU／L,且持續(xù)不降。

1.2 超聲檢查

宮腔內(nèi)充滿彌漫分布的光點(diǎn)和小囊樣無回聲區(qū),儀器分辨率低時(shí)呈粗點(diǎn)狀或落雪狀圖像,但無妊娠囊,無胎兒結(jié)構(gòu),無胎心搏動(dòng)征。

2 葡萄胎的治療

2.1 清除術(shù)

葡萄胎妊娠診斷明確后,應(yīng)立即終止妊娠。吸宮術(shù)是首選的治療方法。在中等量組織清除后,應(yīng)靜脈滴注縮宮素。大部分組織吸出后應(yīng)給予輕柔刮宮,選取位于蛻膜基底部的組織送病理檢查。為了避免大量失血及過多的輸液、輸血,應(yīng)采取預(yù)防措施。一次手術(shù)刮不凈,可于1周后行第二次刮宮,甚至第三次清宮。

2.2 葡萄胎的預(yù)防性與選擇性化學(xué)治療

文獻(xiàn)報(bào)道,葡萄胎的惡變率為2%～20%,平均約10%,因此,要不要化療來防止其惡變或減少惡變率已成為人們研討的課題。近代主張預(yù)防性化療的文獻(xiàn)報(bào)道比較多,預(yù)防性化療的觀點(diǎn)越來越被重視。國內(nèi)有報(bào)道,葡萄胎清官術(shù)后8周內(nèi),年齡大于40歲,不需要再生育、因黃素囊腫蒂扭轉(zhuǎn)者41例行預(yù)防性切除子宮,發(fā)現(xiàn)惡性滋養(yǎng)細(xì)胞瘤31例,占75.61%,提出化療實(shí)屬重要。預(yù)防性化療是在清官前1～2d或在清官手術(shù)后采用預(yù)防性治療劑量。藥物有氟尿嘧啶、放線菌素D等,一般使用單藥或雙藥,化療1～2個(gè)療程。持反對(duì)意見的觀點(diǎn)是:葡萄胎屬良性,經(jīng)清宮后再進(jìn)行化療已無意義,僅為預(yù)防其中的10%的惡變病例,而令其余90%病例亦需要進(jìn)行化療,付出代價(jià)較大,而這10%可能惡變病例中,經(jīng)預(yù)防性化療后其中1/5～1/4仍會(huì)惡變。因而主張密切隨訪,對(duì)可能惡變或已惡變者及早診斷和早期治療。20世紀(jì)80年代以來,人們傾向于對(duì)有高危因素葡萄胎病人做選擇性化療,高危因素包括:①年齡大于40歲者;年齡越大惡性變概率也較大;②水泡小者;③尿HCG＞10萬U／L;④病理組織檢查滋養(yǎng)細(xì)胞呈中至高度增生,尤以合體細(xì)胞增生占主要者;⑤葡萄胎排除后仍存在某些癥狀,如不規(guī)則陰道流血、咳嗽及血絲痰,而現(xiàn)有物理學(xué)或生化檢查未能確定病變者;⑥居住在邊遠(yuǎn)偏僻地區(qū),難于定期復(fù)診而具有上述表現(xiàn)之一者。選擇性化療的藥物、劑量與預(yù)防性化療相同,但一般化療2～3個(gè)療程。

3 葡萄胎術(shù)后隨訪

3.1 重要性

葡萄胎術(shù)后隨訪是葡萄胎防治工作的重要組成部分,其重要性是:①觀察葡萄胎清宮術(shù)后子宮復(fù)舊的過程及HCG的消退情況。②囑病人進(jìn)行定期檢查,認(rèn)識(shí)術(shù)后隨訪的重要性并進(jìn)行避孕。③做必要的診查項(xiàng)目,以早期發(fā)現(xiàn)惡變征象,早期診斷,及早治療。葡萄胎清宮術(shù)后至少應(yīng)追蹤訪查2年。

3.2 隨訪計(jì)劃

術(shù)后第一個(gè)月每周診查1次;此后每月診查1次,半年后每3個(gè)月1次;1年后每半年診查1次。如遇特殊情況,可依情況變更診查計(jì)劃。

3.3 診查的一般項(xiàng)目

①病史與癥狀。注意月經(jīng)情況,有無不規(guī)則陰道流血,咯血及解黑大便等。②婦科檢查。注意外陰、陰道及子宮頸有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié),子宮體大小的變化,附件有無腫物,黃素囊腫的消退情況,盆腔是否有腫塊及異常搏動(dòng)等。③尿或血的HCG測(cè)定。尿HCG檢查是隨訪的重要項(xiàng)目,也是滋養(yǎng)細(xì)胞存在的特異性標(biāo)記;血β-HCG亞單位的測(cè)定更具專一性,無交叉反應(yīng),若為陰性,說明體內(nèi)無滋養(yǎng)細(xì)胞存在。④B型超聲顯像與CT檢查已成為現(xiàn)代對(duì)葡萄胎追蹤復(fù)查的有效工具之一,可以顯示子宮壁內(nèi)、官腔內(nèi)和臟器中可能存在的水泡狀病灶。約有90%以上病例在清除葡萄胎后4～6周HCG下降至正常;有10%病例可緩慢下降,至術(shù)后6～8周達(dá)正常。若8周后仍呈陽性,或一度陰性后復(fù)轉(zhuǎn)陽性,或滴定度逐漸升高者,惡變可能性大,須做進(jìn)一步檢查。

3.4 避孕

葡萄胎清宮術(shù)后多主張避孕2年,以利于子宮的復(fù)舊和內(nèi)分泌的協(xié)調(diào)。避孕方法以避孕套或陰道隔膜較合適。使用宮內(nèi)節(jié)育器有可能導(dǎo)致出血,口服避孕藥或注射藥劑避孕有可能發(fā)生突破性出血或干擾生殖腺軸致出血以及促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞生長,故不提倡使用。

[1]劉振鑾,蔣洪梅.藥物流產(chǎn)后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤15例臨床分析[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志,2004,12(2):117-118.