吳甘霖，徐美榮

(1.湖北科技學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 咸寧 437100；2.湖北科技學(xué)院 附屬二醫(yī)院，湖北 咸寧 437100)

問題型教學(xué)法就是將問題穿插在整個(gè)教學(xué)過程之中，可以是教師提出問題，也可以讓學(xué)生自己設(shè)問，然后采用點(diǎn)名或小組討論的方式探究問題的答案。這樣的教學(xué)模式不但活躍了課堂氣氛，而且調(diào)動(dòng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，使學(xué)生在問題的提出和解答過程中輕松掌握知識(shí)，而且對(duì)知識(shí)的理解會(huì)更加透徹[1，2]。腎病綜合征是腎內(nèi)科學(xué)十分重要的疾病，在講授該病時(shí)，以往我們都是采用灌輸式教學(xué)法，學(xué)生在聽課之后大多反映知識(shí)點(diǎn)繁多，難以掌握，學(xué)習(xí)效果較差。所以我們將問題型教學(xué)法運(yùn)用到該病的教學(xué)過程中，取得了滿意的教學(xué)效果。

一、問題型教學(xué)法的實(shí)施

問題型教學(xué)法的實(shí)施需要教師和學(xué)生的積極配合和互動(dòng)，主要包括兩個(gè)方面：1 教師在授課之前準(zhǔn)備問題，并要求學(xué)生積極思考，踴躍回答；2 學(xué)生在上課之前仔細(xì)預(yù)習(xí)，提出問題，同時(shí)按照學(xué)生的不同水平層次將學(xué)生分組，課堂上以小組方式討論，尋求正確答案。最后通過課堂觀察不同水平學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度、課后問卷調(diào)查和書面考試的方式了解教學(xué)效果，評(píng)價(jià)問題型教學(xué)法對(duì)不同水平學(xué)生的影響。現(xiàn)將具體實(shí)施過程和教學(xué)過程中提出的具體問題介紹如下。

具體實(shí)施過程

授課之前：教師精心設(shè)計(jì)教學(xué)問題，并要求學(xué)生認(rèn)真預(yù)習(xí)，提出各種問題。學(xué)生可以通過上網(wǎng)、圖書查閱的方式搜集相關(guān)的知識(shí)或答案。授課之中：教師在講到不同的知識(shí)點(diǎn)時(shí)首先提出不同的問題，提問時(shí)應(yīng)該注意方法，不能就提問而提問，而是應(yīng)該采用各種方式引出問題，以激發(fā)學(xué)生的興趣，使學(xué)生在聽課時(shí)從頭到尾都處于問題的縈繞之中。比如說先講述某種學(xué)生熟知的臨床現(xiàn)象，或者是先回顧學(xué)生已經(jīng)學(xué)過的基礎(chǔ)知識(shí)等等，然后自然而然的提出問題，這樣學(xué)生才會(huì)樂于思考，這就是所謂的知已知而知不知。教師講述完知識(shí)點(diǎn)和問題之后，學(xué)生分組選出每組代表，由每組代表歸納本組學(xué)生上課之前準(zhǔn)備的問題，然后向全班學(xué)生提出每組的問題。接下來組織課堂討論：在此過程中，作為引導(dǎo)者的教師主要起啟發(fā)和引導(dǎo)的作用，可以協(xié)調(diào)各組之間的關(guān)系，控制討論的進(jìn)程，并觀察學(xué)生在小組討論時(shí)的態(tài)度。最后由教師對(duì)一些共同性的和爭(zhēng)議大的疑難問題進(jìn)行仔細(xì)分析，總結(jié)本課程的重點(diǎn)難點(diǎn)，同時(shí)指出各組發(fā)言的不足之處，提出今后改進(jìn)的要求和措施。

具體的教學(xué)問題包括以下五個(gè)方面

1.腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制：(1) 蛋白尿的產(chǎn)生機(jī)理與哪些因素有關(guān)? (2) 水腫的病因、發(fā)病機(jī)制是什么? (3)是不是腎內(nèi)科病人出現(xiàn)水腫都是腎源性的？

2.腎病綜合征的病理類型：(1)腎病綜合征有哪五種病理類型? (2) 五種病理類型各有什么病理特點(diǎn) ? (3) 病理類型與臨床特點(diǎn)之間的聯(lián)系？3.腎病綜合征的鑒別診斷：(1) 腎病綜合征的鑒別診斷關(guān)鍵在于什么? (2) 腎病綜合征主要有哪五種常見鑒別診斷? (3) 不同年齡性別的人需要排除的鑒別診斷有沒有不同 ?

4.腎病綜合征的并發(fā)癥：(1) 腎病綜合征患者為什么會(huì)出現(xiàn)感染、血栓形成及急性腎衰竭的并發(fā)癥? (2) 不同的病理類型是否會(huì)導(dǎo)致不同的并發(fā)癥？(3) 如何根據(jù)患者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查的變化判斷患者是否出現(xiàn)何種并發(fā)癥?

5.腎病綜合征的治療：(1) 血管緊張素抑制劑、糖皮質(zhì)激索的作用機(jī)制是什么？(2)糖皮質(zhì)激素的治療原則是什么？(3)患者嚴(yán)重低蛋白血癥該如何處理? 腎病綜合征高度水腫要不要使用強(qiáng)利尿劑?

二、新教學(xué)模式下的教學(xué)效果評(píng)價(jià)

新教學(xué)模式下的教學(xué)效果評(píng)價(jià)從以往的以教為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)為主，在傳統(tǒng)教學(xué)模式之下，教學(xué)就是教師傳授知識(shí)，所以教師本人的學(xué)術(shù)知識(shí)是最重要的，而新的教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，重視學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，所以教學(xué)評(píng)價(jià)的重心也由知識(shí)轉(zhuǎn)向了能力，因此除了用書面考試的方法考察學(xué)習(xí)者知識(shí)掌握的程度和數(shù)量，還包括了學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、情趣、學(xué)習(xí)能力等要素。學(xué)習(xí)興趣態(tài)度問卷根據(jù)問卷維度編寫的原理，參考鄭日昌主編的《中學(xué)生心理診斷》中的學(xué)習(xí)興趣問卷編寫而成 (問卷內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)略)。因此，我們通過以下幾個(gè)方面對(duì)采用問題型教學(xué)法在腎病綜合征理論教學(xué)中的教學(xué)效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

1．對(duì)不同水平學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、態(tài)度的影響。對(duì)大部分學(xué)生特別是中上等水平的學(xué)生來說，問題型教學(xué)法能夠明顯提高他們的學(xué)習(xí)興趣，轉(zhuǎn)變被動(dòng)的學(xué)習(xí)態(tài)度。在整個(gè)教學(xué)過程中，通過科學(xué)合理的提問創(chuàng)造了一個(gè)民主、平等、寬松的學(xué)習(xí)氛圍，使學(xué)生在探究問題答案的過程中對(duì)知識(shí)產(chǎn)生強(qiáng)烈的好奇心和掌握知識(shí)的欲望，大大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)主體性，培養(yǎng)了學(xué)生的主體意識(shí)。

2．對(duì)不同水平學(xué)生自學(xué)能力的影響。我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于不同水平的學(xué)生，問題型教學(xué)法對(duì)學(xué)習(xí)能力的影響效果也有所不同。對(duì)中等水平學(xué)生的自學(xué)能力影響非常顯著，而對(duì)優(yōu)生和差生的影響不明顯。中等水平的學(xué)生小組在討論過程中熱情高漲，踴躍發(fā)言，自學(xué)能力得以充分體現(xiàn)。而差等生由于對(duì)以往學(xué)過的一些基礎(chǔ)知識(shí)尚未掌握好，所以對(duì)一些問題不能很好地參與辯解，學(xué)習(xí)積極性調(diào)動(dòng)不明顯。優(yōu)等生本來具有較強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力，在平時(shí)的學(xué)習(xí)過程中遇到問題便能通過自學(xué)解決。

3．對(duì)不同水平學(xué)生思維能力的影響。問題型教學(xué)法能夠明顯激活優(yōu)生和中等生的高層次思維能力。所謂高層次思維需要學(xué)習(xí)者圍繞既定目標(biāo)進(jìn)行發(fā)散的、創(chuàng)造性的思維。優(yōu)生和中等生思維比較開放和活躍，能大膽提出建設(shè)性問題，在問題中尋找新的問題，舉一反三。而基礎(chǔ)較差的學(xué)生雖然基礎(chǔ)知識(shí)掌握程度較差，但是也能夠在某些問題上發(fā)揮想象和創(chuàng)造性思維，但是不明顯。

4．對(duì)不同水平學(xué)習(xí)成績(jī)的影響。優(yōu)、中等水平學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)，再通過課堂上提問的方法將前后知識(shí)融會(huì)貫通，因此，學(xué)習(xí)成績(jī)進(jìn)步大。差生在學(xué)習(xí)成績(jī)上亦有一定程度的進(jìn)步。

三、討論

問題型教學(xué)法是一種以解決問題為主的教學(xué)模式。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，能夠擴(kuò)大學(xué)生知識(shí)面，培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)，提高其解決臨床問題的能力[3，4]。核心內(nèi)容包括提出問題、課前小組討論并查閱相關(guān)資料、課堂討論、教師總結(jié)等部分[5]。本研究以腎病綜合癥為例探討該方法是否優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，并且采用新的教學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)學(xué)習(xí)效果做出科學(xué)的評(píng)價(jià)。從課堂效果、問卷調(diào)查和書面考試結(jié)果可知，問題型教學(xué)法有效激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生不再是被動(dòng)的接受者，而是教學(xué)的主體。大部分學(xué)生課前認(rèn)真準(zhǔn)備，課堂上積極討論，踴躍發(fā)言，課堂氣氛活躍。通過學(xué)生問卷調(diào)查，學(xué)生統(tǒng)計(jì)總滿意率達(dá)90%。學(xué)生反映，這樣的教學(xué)模式既鍛煉了自學(xué)能力，培養(yǎng)了歸納總結(jié)和口頭表達(dá)的能力，又調(diào)動(dòng)了學(xué)生們的學(xué)習(xí)興趣和積極性，大大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)主體性、自學(xué)能力和思維能力，有利于提高學(xué)生綜合素質(zhì)。

在授課之前，教師如何準(zhǔn)備恰當(dāng)?shù)膯栴}是運(yùn)用問題型教學(xué)法成功與否的關(guān)鍵[6]。準(zhǔn)備問題必須遵循以下幾個(gè)原則：1 問題的設(shè)置應(yīng)該有代表性和重點(diǎn)性，學(xué)生通過思索該問題的答案能夠基本掌握本節(jié)課所要講述知識(shí)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。2 問題的設(shè)置應(yīng)該有層次性，由淺入深，由易到難。3 問題的設(shè)置應(yīng)該從基礎(chǔ)到臨床，讓學(xué)生既能溫習(xí)以前學(xué)過的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，又能結(jié)合實(shí)際臨床獲得感性認(rèn)識(shí)，符合從理論到實(shí)踐，再從實(shí)踐到理論的學(xué)習(xí)認(rèn)知過程。

我們?cè)谥v述重要知識(shí)點(diǎn)時(shí)，一般給出三個(gè)問題，頭兩個(gè)涉及相關(guān)病理生理學(xué)、病理或藥理的基礎(chǔ)知識(shí)，所謂溫故而知新，目的是讓學(xué)生加深以前所學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，從而進(jìn)一步深入理解腎病綜合征的相關(guān)知識(shí)。第三個(gè)問題緊密結(jié)合臨床，具有一定的深度和難度，需要學(xué)生運(yùn)用發(fā)散思維和橫向聯(lián)系知識(shí)的能力。例如講授腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制時(shí)，第三個(gè)問題是：是不是腎內(nèi)科病人出現(xiàn)水腫都是腎源性的？我們知道水腫是腎病綜合征最常見的臨床癥狀之一，學(xué)生一看腎內(nèi)科病人的水腫，便會(huì)毫不猶豫認(rèn)為是腎源性的。其實(shí)腎病綜合征患者最常見的并發(fā)癥之一是靜脈栓塞，這些都會(huì)引起水腫。這樣一來既培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散式思維，引導(dǎo)學(xué)生帶著疑問去聽課，一步步尋求解決問題的方法，又使學(xué)生加深了對(duì)腎病綜合征并發(fā)癥的理解掌握；再比如患者嚴(yán)重低蛋白血癥是否要強(qiáng)調(diào)高蛋白飲食、常規(guī)輸注白蛋白呢?高度水腫要不要使用強(qiáng)利尿劑? 教師可以引導(dǎo)學(xué)生從腎病綜合征的病理生理機(jī)制來思考這些問題，從而找出進(jìn)一步的問題：高蛋白飲食、白蛋白的使用與腎小球硬化之間的矛盾；利尿與低血容量之間的矛盾。所以不能片面強(qiáng)調(diào)高蛋白飲食，利尿劑也需慎用。這就是在問題中找問題，提出新的問題，觸類旁通，一舉幾得。通過教學(xué)使學(xué)生認(rèn)識(shí)到治療的矛盾性，樹立辯證科學(xué)治療觀點(diǎn)。

實(shí)踐證明，問題型教學(xué)法對(duì)于腎病綜合征的教學(xué)起到了較好的效果，對(duì)于腎內(nèi)科的教學(xué)改革亦發(fā)揮了積極作用，值得進(jìn)一步推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]Gwee MC.Problem-based learning：a strategic learning system design for the education of healthcare professionals in the 21st century.Kaohsiung J Med Sci [J].2009，25(5):231～9.

[2]Nango E，Tanaka Y.Problem-based learning in a multidisciplinary group enhances clinical decision making by medical students：a randomized controlled trial.J Med Dent Sci[J].2010，57(1):109～18.

[3] NEVILLE AJ，NORMAN GR.PBL in the undergraduate MD program at McMaster University：three iterations in three decades.Acad Med [J]，2007，82(4)：370～374.

[4] Yu D，Zhang Y，Xu Y，et al..Improvement in Critical Thinking Dispositions of Undergraduate Nursing Students Through Problem-Based Learning：A Crossover-Experimental Study[J].Nurs Educ.2013，1，52(10):574～581.

[5] Schlett Cl D H D J． Job requirements compared to medical school education：differences between graduates from problem-based learning and conventional curricula [J].BMC Med Educ.2010，14(10)：1．

[6] Koh Gc K H W M． The effects of problem-based learning during medical school on physician competency：a systematic review[J]．CMAJ，2008，178(1) ：34～41．