袁靖　魏曉晶　黃靜靜　包劍鋒

[摘要] 目的 探討肝硬化并發(fā)上消化道出血（UGIB）的臨床危險(xiǎn)因素及云南白藥輔助治療的效果。方法74例肝硬化并UGIB的患者（出血組）隨機(jī)分為對(duì)照組（36例）和觀察組（38例），觀察組加用云南白藥，觀察兩組療效。以125例無(wú)UGIB 的肝硬化患者（非出血組）為對(duì)照，分析UGIB危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 肝功能、門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、食管靜脈曲張程度是肝硬化并發(fā)UGIB的危險(xiǎn)因素。觀察組總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），但死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。 結(jié)論 肝功能分級(jí)、門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、食管靜脈曲張程度是肝硬化并發(fā)UGIB的危險(xiǎn)因素。聯(lián)合應(yīng)用云南白藥可提高療效，但不能降低死亡率。

[關(guān)鍵詞] 肝硬化；上消化道出血；危險(xiǎn)因素；云南白藥

[中圖分類號(hào)] R575.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）07-0020-03

肝硬化晚期患者食管-胃底靜脈曲張的發(fā)生率高，肝硬化合并上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）是其最常見的并發(fā)癥，發(fā)病急，嚴(yán)重者可因大出血迅速發(fā)生休克，是消化系統(tǒng)常見且潛在威脅生命的臨床急癥[1，2]。因此根據(jù)肝硬化患者的臨床一般情況、實(shí)驗(yàn)室和內(nèi)鏡檢查識(shí)別UGIB的高危因素，有助于早期采取預(yù)防措施減少UGIB發(fā)生率，而控制UGIB急性期出血是穩(wěn)定病情、降低臨床病死率的重要措施。本研究旨在探討肝硬化合并UGIB的危險(xiǎn)因素，并觀察在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用云南白藥的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2011年3月～2013年5月在我院就診的74例肝硬化合并UGIB患者作為出血組，其中男59例，女15例，年齡22～77歲，平均（46.3±22.8）歲。并以同期因肝硬化在我院的住院但無(wú)UGIB的125例患者作為非出血組，其中男98例，女27例，年齡20～80歲，平均（45.5±24.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床治療完整，均行肝功能、腹部B超及食管胃十二指腸鏡檢查，符合《慢性乙型肝炎防治指南》（2010年版）制定的肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；UGIB患者均有嘔血、黑便等消化道出血表現(xiàn)且經(jīng)食管胃十二指腸鏡檢查確診；非出血組患者既往無(wú)UGIB史亦無(wú)藥物、內(nèi)鏡、手術(shù)治療預(yù)防UGIB史。排除臨床資料或檢查不齊全者。

74例肝硬化合并UGIB患者按就診順序隨機(jī)化數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組36例，男28例，女8例，平均年齡（45.8±20.5）歲，肝功能Child分級(jí)A級(jí)4例，B級(jí)19例，C級(jí)13例；觀察組38例，男31例，女7例，平均年齡（46.7±21.9）歲，肝功能Child分級(jí)A級(jí)3例，B級(jí)17例，C級(jí)18例。兩組患者的性別、年齡、肝功能分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用回顧性研究方法，制定統(tǒng)一調(diào)查表格，登記患者一般資料（性別、年齡、肝硬化病因）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血小板計(jì)數(shù)、白蛋白、肝功能、凝血功能）、腹部B超檢查指標(biāo)（門靜脈寬度、脾臟直徑、腹水）、食管胃十二指腸鏡檢查（食管靜脈曲張程度[4]），按Child分級(jí)將肝功能分為A、B、C級(jí)。

1.2.2治療方法 對(duì)照組按常規(guī)給予禁食、補(bǔ)液、輸血、立止血、垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素、泮托拉唑等治療，觀察組在上述治療基礎(chǔ)上加用云南白藥治療（云南白藥集團(tuán)股份有限公司，規(guī)格：4 g/瓶，批號(hào)：Z53020798），用法：云南白藥粉4 g+生理鹽水100 mL口服，每4小時(shí)1次，連續(xù)72 h。

1.2.3 療效觀察 顯效：治療后48 h內(nèi)活動(dòng)性出血停止、生命體征穩(wěn)定；有效：治療48～72 h內(nèi)活動(dòng)性出血停止、生命體征穩(wěn)定；無(wú)效：治療72 h后仍有活動(dòng)性出血。顯效率+有效率=總有效率。血標(biāo)準(zhǔn)參考《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》（2009，杭州）[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)影響肝硬化患者UGIB的相關(guān)因素采用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出血組與非出血組一般資料比較

兩組性別構(gòu)成（χ2=0.049）、年齡（t=0.226）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），出血組肝硬化病因?yàn)椋翰《拘?6例、酒精性3例，其他5例，非出血組分別為113例、5例和7例，兩組比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2出血組與非出血組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組血小板計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但白蛋白水平和肝功能分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），出血組白蛋白水平顯著低于非出血組，肝功能分級(jí)嚴(yán)重程度重于非出血組。見表1。

表1 出血組與非出血組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（x±s）

2.3 出血組與非出血組B超、內(nèi)鏡指標(biāo)比較

兩組腹水發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05），但門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、食管靜脈曲張程度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出血組門靜脈內(nèi)徑及脾臟厚度均大于非出血組，食管靜脈曲張程度重于非出血組，見表2。

2.4 肝硬化合并UGIB的多因素分析

以白蛋白水平、肝功能分級(jí)、門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、食管靜脈曲張程度作為自變量，以是否發(fā)生UGIB作為因變量，引入Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示除白蛋白水平外，肝功能分級(jí)、門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、食管靜脈曲張程度均為肝硬化患者發(fā)生UGIB的危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 肝硬化合并UGIB的多因素分析

2.5肝硬化合并UGIB不同治療方法療效比較

對(duì)照組總有效率為75.0%，低于觀察組的92.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 肝硬化合并UGIB不同治療方法療效比較[n（%）]

3 討論

肝硬化患者常并發(fā)UGIB，發(fā)生率為15.7%～33.0%，其中絕大部分患者是因食管胃底靜脈曲張破裂所致[6]。其特點(diǎn)為出血量較大、起病兇險(xiǎn)，如不能及時(shí)治療，可導(dǎo)致患者死亡。因此早期診斷高危食管曲張靜脈對(duì)預(yù)防UGIB意義重大。國(guó)內(nèi)研究顯示肝靜脈壓力值超過(guò)10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）是肝硬化患者發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂、UGIB的最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子[7]。但由于肝靜脈壓力需通過(guò)有創(chuàng)檢查測(cè)定，限制了其臨床應(yīng)用，因此有必要探討食管曲張靜脈破裂的非侵入性檢查預(yù)測(cè)指標(biāo)。

本研究采用回顧性病例研究，結(jié)果顯示有無(wú)UGIB的肝硬化患者白蛋白水平、肝功能分級(jí)、門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、食管靜脈曲張程度存在明顯差異。進(jìn)一步行多因素Logistic回歸模型分析則顯示肝功能分級(jí)、門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、食管靜脈曲張程度均可作為肝硬化并發(fā)UGIB的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。研究顯示，肝硬化患者肝功能不全時(shí)機(jī)體應(yīng)激能力下降，易受細(xì)菌感染、內(nèi)毒素、低氧血癥、低血糖、水電解質(zhì)及酸堿代謝失衡等多重因素影響，誘發(fā)食管曲張靜脈破裂的發(fā)生[8，9]。肝硬化患者肝功能評(píng)價(jià)常采用肝功能Child分級(jí)綜合了多項(xiàng)生化指標(biāo)和腹水、肝性腦病等臨床表現(xiàn)，對(duì)判斷肝硬化患者預(yù)后具有重要意義。而研究顯示肝功能Child分級(jí)越重，門靜脈壓力越高，食管靜脈曲張程度也越重，發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂的風(fēng)險(xiǎn)也越高[10]。由于食管-胃底靜脈血流直接回流門靜脈，因此門靜脈高壓將直接影響食管-胃底靜脈曲張，已有研究也顯示了食管靜脈曲張程度越重，UGIB發(fā)生率越高[11]。臨床常應(yīng)用B超檢查門靜脈內(nèi)徑和脾臟直徑或厚度作為反映門靜脈壓力的指標(biāo)，因此其在一定程度上也能反映食管靜脈曲張程度[12]。張倩倩等[13]研究也顯示了脾臟厚度預(yù)測(cè)肝硬化并發(fā)UGIB的敏感性、特異性分別為87.9%、53.8%，ROC曲線下面積為0.71，因此可作為一項(xiàng)有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

由于肝硬化患者食管曲張靜脈破裂出血量大，死亡率高，因此探討有效的治療方法尤為重要。藥物治療是我國(guó)現(xiàn)階段肝硬化并發(fā)UGIB救治中最常用的方法，目前主要治療措施為補(bǔ)充血容量、降低門靜脈壓力、止血、生長(zhǎng)抑素等。本研究顯示在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用云南白藥治療后，治療總有效率由75.0%提高到92.1%，表明其可縮短肝硬化并發(fā)UGIB的出血時(shí)間。云南白藥是我國(guó)著名的中成藥，由三七、麝香、冰片、重樓、草烏等中藥配制而成。現(xiàn)代藥理研究顯示其具有縮短凝血酶原時(shí)間，增加凝血酶原含量的作用[14]，在無(wú)凝血因子作用情況下能促使血小板的釋放，從而起到凝血、縮短出血時(shí)間和凝血時(shí)間的作用[15]。但本研究未發(fā)現(xiàn)其對(duì)死亡率有改善作用。

綜上所述，本研究顯示肝功能分級(jí)差、門靜脈內(nèi)徑增寬、脾臟厚度增加、食管靜脈曲張程度重均是影響肝硬化并發(fā)UGIB的危險(xiǎn)因素。聯(lián)合應(yīng)用云南白藥治療肝硬化并發(fā)UGIB可縮短出血時(shí)間，提高療效，但對(duì)死亡率無(wú)改善作用。

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（收稿日期：2013-10-25）

對(duì)照組總有效率為75.0%，低于觀察組的92.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 肝硬化合并UGIB不同治療方法療效比較[n（%）]

3 討論

肝硬化患者常并發(fā)UGIB，發(fā)生率為15.7%～33.0%，其中絕大部分患者是因食管胃底靜脈曲張破裂所致[6]。其特點(diǎn)為出血量較大、起病兇險(xiǎn)，如不能及時(shí)治療，可導(dǎo)致患者死亡。因此早期診斷高危食管曲張靜脈對(duì)預(yù)防UGIB意義重大。國(guó)內(nèi)研究顯示肝靜脈壓力值超過(guò)10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）是肝硬化患者發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂、UGIB的最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子[7]。但由于肝靜脈壓力需通過(guò)有創(chuàng)檢查測(cè)定，限制了其臨床應(yīng)用，因此有必要探討食管曲張靜脈破裂的非侵入性檢查預(yù)測(cè)指標(biāo)。

本研究采用回顧性病例研究，結(jié)果顯示有無(wú)UGIB的肝硬化患者白蛋白水平、肝功能分級(jí)、門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、食管靜脈曲張程度存在明顯差異。進(jìn)一步行多因素Logistic回歸模型分析則顯示肝功能分級(jí)、門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、食管靜脈曲張程度均可作為肝硬化并發(fā)UGIB的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。研究顯示，肝硬化患者肝功能不全時(shí)機(jī)體應(yīng)激能力下降，易受細(xì)菌感染、內(nèi)毒素、低氧血癥、低血糖、水電解質(zhì)及酸堿代謝失衡等多重因素影響，誘發(fā)食管曲張靜脈破裂的發(fā)生[8，9]。肝硬化患者肝功能評(píng)價(jià)常采用肝功能Child分級(jí)綜合了多項(xiàng)生化指標(biāo)和腹水、肝性腦病等臨床表現(xiàn)，對(duì)判斷肝硬化患者預(yù)后具有重要意義。而研究顯示肝功能Child分級(jí)越重，門靜脈壓力越高，食管靜脈曲張程度也越重，發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂的風(fēng)險(xiǎn)也越高[10]。由于食管-胃底靜脈血流直接回流門靜脈，因此門靜脈高壓將直接影響食管-胃底靜脈曲張，已有研究也顯示了食管靜脈曲張程度越重，UGIB發(fā)生率越高[11]。臨床常應(yīng)用B超檢查門靜脈內(nèi)徑和脾臟直徑或厚度作為反映門靜脈壓力的指標(biāo)，因此其在一定程度上也能反映食管靜脈曲張程度[12]。張倩倩等[13]研究也顯示了脾臟厚度預(yù)測(cè)肝硬化并發(fā)UGIB的敏感性、特異性分別為87.9%、53.8%，ROC曲線下面積為0.71，因此可作為一項(xiàng)有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

由于肝硬化患者食管曲張靜脈破裂出血量大，死亡率高，因此探討有效的治療方法尤為重要。藥物治療是我國(guó)現(xiàn)階段肝硬化并發(fā)UGIB救治中最常用的方法，目前主要治療措施為補(bǔ)充血容量、降低門靜脈壓力、止血、生長(zhǎng)抑素等。本研究顯示在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用云南白藥治療后，治療總有效率由75.0%提高到92.1%，表明其可縮短肝硬化并發(fā)UGIB的出血時(shí)間。云南白藥是我國(guó)著名的中成藥，由三七、麝香、冰片、重樓、草烏等中藥配制而成。現(xiàn)代藥理研究顯示其具有縮短凝血酶原時(shí)間，增加凝血酶原含量的作用[14]，在無(wú)凝血因子作用情況下能促使血小板的釋放，從而起到凝血、縮短出血時(shí)間和凝血時(shí)間的作用[15]。但本研究未發(fā)現(xiàn)其對(duì)死亡率有改善作用。

綜上所述，本研究顯示肝功能分級(jí)差、門靜脈內(nèi)徑增寬、脾臟厚度增加、食管靜脈曲張程度重均是影響肝硬化并發(fā)UGIB的危險(xiǎn)因素。聯(lián)合應(yīng)用云南白藥治療肝硬化并發(fā)UGIB可縮短出血時(shí)間，提高療效，但對(duì)死亡率無(wú)改善作用。

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（收稿日期：2013-10-25）

對(duì)照組總有效率為75.0%，低于觀察組的92.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 肝硬化合并UGIB不同治療方法療效比較[n（%）]

3 討論

肝硬化患者常并發(fā)UGIB，發(fā)生率為15.7%～33.0%，其中絕大部分患者是因食管胃底靜脈曲張破裂所致[6]。其特點(diǎn)為出血量較大、起病兇險(xiǎn)，如不能及時(shí)治療，可導(dǎo)致患者死亡。因此早期診斷高危食管曲張靜脈對(duì)預(yù)防UGIB意義重大。國(guó)內(nèi)研究顯示肝靜脈壓力值超過(guò)10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）是肝硬化患者發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂、UGIB的最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子[7]。但由于肝靜脈壓力需通過(guò)有創(chuàng)檢查測(cè)定，限制了其臨床應(yīng)用，因此有必要探討食管曲張靜脈破裂的非侵入性檢查預(yù)測(cè)指標(biāo)。

本研究采用回顧性病例研究，結(jié)果顯示有無(wú)UGIB的肝硬化患者白蛋白水平、肝功能分級(jí)、門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、食管靜脈曲張程度存在明顯差異。進(jìn)一步行多因素Logistic回歸模型分析則顯示肝功能分級(jí)、門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、食管靜脈曲張程度均可作為肝硬化并發(fā)UGIB的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。研究顯示，肝硬化患者肝功能不全時(shí)機(jī)體應(yīng)激能力下降，易受細(xì)菌感染、內(nèi)毒素、低氧血癥、低血糖、水電解質(zhì)及酸堿代謝失衡等多重因素影響，誘發(fā)食管曲張靜脈破裂的發(fā)生[8，9]。肝硬化患者肝功能評(píng)價(jià)常采用肝功能Child分級(jí)綜合了多項(xiàng)生化指標(biāo)和腹水、肝性腦病等臨床表現(xiàn)，對(duì)判斷肝硬化患者預(yù)后具有重要意義。而研究顯示肝功能Child分級(jí)越重，門靜脈壓力越高，食管靜脈曲張程度也越重，發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂的風(fēng)險(xiǎn)也越高[10]。由于食管-胃底靜脈血流直接回流門靜脈，因此門靜脈高壓將直接影響食管-胃底靜脈曲張，已有研究也顯示了食管靜脈曲張程度越重，UGIB發(fā)生率越高[11]。臨床常應(yīng)用B超檢查門靜脈內(nèi)徑和脾臟直徑或厚度作為反映門靜脈壓力的指標(biāo)，因此其在一定程度上也能反映食管靜脈曲張程度[12]。張倩倩等[13]研究也顯示了脾臟厚度預(yù)測(cè)肝硬化并發(fā)UGIB的敏感性、特異性分別為87.9%、53.8%，ROC曲線下面積為0.71，因此可作為一項(xiàng)有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

由于肝硬化患者食管曲張靜脈破裂出血量大，死亡率高，因此探討有效的治療方法尤為重要。藥物治療是我國(guó)現(xiàn)階段肝硬化并發(fā)UGIB救治中最常用的方法，目前主要治療措施為補(bǔ)充血容量、降低門靜脈壓力、止血、生長(zhǎng)抑素等。本研究顯示在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用云南白藥治療后，治療總有效率由75.0%提高到92.1%，表明其可縮短肝硬化并發(fā)UGIB的出血時(shí)間。云南白藥是我國(guó)著名的中成藥，由三七、麝香、冰片、重樓、草烏等中藥配制而成。現(xiàn)代藥理研究顯示其具有縮短凝血酶原時(shí)間，增加凝血酶原含量的作用[14]，在無(wú)凝血因子作用情況下能促使血小板的釋放，從而起到凝血、縮短出血時(shí)間和凝血時(shí)間的作用[15]。但本研究未發(fā)現(xiàn)其對(duì)死亡率有改善作用。

綜上所述，本研究顯示肝功能分級(jí)差、門靜脈內(nèi)徑增寬、脾臟厚度增加、食管靜脈曲張程度重均是影響肝硬化并發(fā)UGIB的危險(xiǎn)因素。聯(lián)合應(yīng)用云南白藥治療肝硬化并發(fā)UGIB可縮短出血時(shí)間，提高療效，但對(duì)死亡率無(wú)改善作用。

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（收稿日期：2013-10-25）