彭永興

(鷹潭市人民醫(yī)院骨科，江西 鷹潭 335000)

股骨粗隆間骨折為老年人常見骨折。保守治療需長(zhǎng)期臥床、骨牽引，不僅患者難以耐受，同時(shí)可能并發(fā)髖內(nèi)翻、褥瘡、心肺功能衰竭等，故有較高的死亡率。國(guó)內(nèi)外公認(rèn)手術(shù)是其治療的最好選擇，還有部分學(xué)者認(rèn)為急診或是早期手術(shù)治療才是一種較為有效、安全、積極的方法。股骨粗隆間骨折手術(shù)方式眾多，鑒于股骨粗隆間骨折患者年齡較大，常伴有高血壓、氣管炎等慢性疾病，要求手術(shù)時(shí)間短，故我院常采用PFNA和解剖鋼板兩種術(shù)式。2012年1月至2013年6月，我院共收治的粗隆間骨折合并骨折疏松的患者106例，通過兩種手術(shù)方式進(jìn)行對(duì)比，旨在探討其療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

股骨粗隆間患者106例均為新鮮閉合性骨折。主要癥狀為髖部疼痛、壓痛，下肢外翻，縮短畸形，活動(dòng)后疼痛加重，并在體表能觸及骨擦感。其中男性72例，女性34例，年齡57～86歲，平均65.8歲。右側(cè)67例，左側(cè)39例，受傷時(shí)間1～12d，平均受傷時(shí)間3d。對(duì)兩組患者年齡及性別進(jìn)行方差分析，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，符合隨機(jī)抽取原則。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 術(shù)前完善心電圖、凝血功能等術(shù)前常規(guī)檢查，并行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。牽引后常規(guī)拍片，骨折端對(duì)位對(duì)線糾正后才擬行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 采用全麻或者持續(xù)硬膜外麻醉，患者臀部墊高仰臥于透視床上，C臂床邊備用。

PFNA組：大粗隆上5cm做4～6cm手術(shù)切口，切開皮膚、皮下筋膜，闊筋膜張肌，暴露大粗隆畢，開槽后導(dǎo)針以大粗隆頂點(diǎn)進(jìn)針鉆入股骨髓腔。根據(jù)術(shù)前髓腔內(nèi)徑選擇合適主釘沿導(dǎo)針進(jìn)入髓腔。術(shù)中根據(jù)C臂調(diào)整主釘?shù)乃枨簧疃扰c方向，股骨外側(cè)做約1.5cm切口，在透視條件下將螺旋刀片導(dǎo)針進(jìn)入股骨頸，位置最好在股骨頸中下三分之一處，隨后螺旋刀片以導(dǎo)針為向?qū)ㄟ^骨折線進(jìn)入股骨頸，鎖定刀片。同理置入遠(yuǎn)端交鎖螺釘。再次C臂透視患者被動(dòng)活動(dòng)時(shí)骨折端是否存在異?；顒?dòng)，如固定穩(wěn)妥最后擰入尾帽。放置引流管，逐層縫合處理。

解剖鋼板術(shù)式：取股骨外側(cè)直切口，上緣至股骨大粗隆，遠(yuǎn)端因骨折類型而定。切開皮膚、皮下筋膜、骨外側(cè)肌，暴露骨折端后在C臂引導(dǎo)下復(fù)位。如復(fù)位良好，放置解剖型鎖定鋼板，先以鎖定釘固定近端，如骨折端對(duì)位良好，鋼板近端用3～4枚松質(zhì)提拉釘通過股骨頸至遠(yuǎn)端。鋼板遠(yuǎn)端需用3枚以上鎖定釘鎖定處理。同理，活動(dòng)患髖，檢查髖部是否存在異?；顒?dòng)，如固定穩(wěn)妥，放置負(fù)壓吸引球，傷口逐層縫合處理。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均抗炎、抗凝，床上股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練等處理，并積極治療老年患者本身的慢性疾病。PFNA組一般術(shù)后3～5d床邊功能鍛煉，1周后即可在助行器或家屬幫助下不負(fù)重行走，術(shù)后4周一般可負(fù)重行走。解剖鋼板組：一般術(shù)后3d可半臥位，但一般需床上臥床8周，經(jīng)拍片后方可下定行走。實(shí)際操作中，因根據(jù)患者骨折的類型、固定后骨折端的牢靠程度，骨質(zhì)疏松程度等因素選擇不同的術(shù)后恢復(fù)方式。同時(shí)選擇不同時(shí)間斷拍片，了解骨折的愈合情況，指導(dǎo)患者的活動(dòng)方式。術(shù)后1、3、6，12個(gè)月行髖部X線檢查，12個(gè)月后按觀察指標(biāo)進(jìn)行優(yōu)、良、可、差進(jìn)行分級(jí)。

1.2.4 觀察指標(biāo) 采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以局部疼痛、功能障礙、下肢畸形等因素為指標(biāo)進(jìn)行分級(jí)：優(yōu)≥90分，良89～90分，可70～79分，差<70分，優(yōu)良率即優(yōu)與良總和所占的百分比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將各研究病例性別、年齡等各項(xiàng)數(shù)據(jù)交由統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)人員，并將其錄入Excel表當(dāng)中，統(tǒng)計(jì)人員將采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，并進(jìn)行χ2、秩和等檢查。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PFNA組2例出現(xiàn)主釘遠(yuǎn)端穿出股骨遠(yuǎn)端，致部分性骨折，雖改為較小的主釘，但因需長(zhǎng)時(shí)間臥床，仍影響部分髖部功能。1例螺旋刀片置入位置不佳行成輕度髖內(nèi)翻；解剖鋼板術(shù)式3例股骨頸松質(zhì)出現(xiàn)拔釘，1例出斷釘，另有8例患者出現(xiàn)不同程度的髖內(nèi)翻現(xiàn)象。

試驗(yàn)結(jié)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：PFNA組：優(yōu)49例、良9例、可3例、差0例，優(yōu)良率95%；解剖鋼板術(shù)式組：優(yōu)24例、良12例、可4例、差5例，優(yōu)良率80%；比較兩組手術(shù)術(shù)后療效方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明兩組手術(shù)效果有明顯差異，PFNA組手術(shù)效果明顯高于解剖鋼板組。

3 討論

一般認(rèn)為，股骨粗隆間骨折是在股骨頸基底部及小粗隆范圍之間的骨折，約占全身骨折的3%～4%。其平均患病年齡70歲，尤其多見于伴有骨質(zhì)疏松的高齡老年病人。隨著人均壽命的延長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松率的增高，故患病率具有逐步增高的趨勢(shì)。因保守治療具有較高的致殘及死亡率，在患者能夠耐受手術(shù)的情況下，早期手術(shù)成為業(yè)內(nèi)公認(rèn)的最佳選擇。股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式眾多，大致分為髓內(nèi)及髓外固定兩種方式，而本研究中的PFNA和解剖鋼板術(shù)式為其典型的代表。

解剖鎖定鋼板是由Robert Frigg[1-2]于20世紀(jì)末在前人的思路上根據(jù)人體骨骼特定的解剖形態(tài)改造而成。它具有以下優(yōu)點(diǎn)：①與所有鎖定螺釘一樣，鋼板與螺釘形成穩(wěn)定的支架系統(tǒng)，此系統(tǒng)較高的抗拔出合力及高度的角度穩(wěn)定性；②鋼板設(shè)計(jì)服帖，包容性好，具有無需折彎，使用省時(shí)方便等特點(diǎn)。③鋼板近端的多孔多方向設(shè)計(jì)利于對(duì)股骨小轉(zhuǎn)子的固定，有利于保證周圍骨皮質(zhì)的完整。從生物力學(xué)我們得知：一旦粗隆內(nèi)側(cè)弓骨皮質(zhì)缺少支撐，易造成髖內(nèi)翻；④在治療復(fù)雜性骨折時(shí)，能將多個(gè)碎骨塊單獨(dú)固定，從而達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定的效果；⑤鋼板的固定方式不依賴骨與鋼板的接觸，從而降低了對(duì)股骨骨膜的損傷，利于骨折端骨折的恢復(fù)。但在臨床實(shí)踐中，我們也發(fā)現(xiàn)，解剖鎖定鋼板出現(xiàn)很多的并發(fā)癥，如髖內(nèi)翻、拔釘、螺釘松動(dòng)等，這些現(xiàn)象在本研究也中得到了證明。筆者認(rèn)為，解剖鎖定鋼板的涉及也存在一定的弊端。首先，骨折端的穩(wěn)定主要靠松質(zhì)提拉釘所維持，但患者多為骨質(zhì)疏松的老年患者，這種骨質(zhì)疏松因患者術(shù)后需臥床等原因會(huì)進(jìn)一步下降，股骨頭頸部的把持力也會(huì)相應(yīng)較少，這就造成了松質(zhì)提拉釘拔釘?shù)痊F(xiàn)象。其次，解剖鎖定鋼板為髓外固定方式，這樣無形中增加了彎矩，不能過度分擔(dān)股骨粗隆內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的負(fù)荷，增加了骨折端的切剪力，易造成髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻甚至斷釘?shù)炔l(fā)癥。

PFNA是由股骨近端髓內(nèi)針(PFN)改良而來，不但具有生物力學(xué)穩(wěn)定，不固定小粗隆都牢靠等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)遠(yuǎn)端的交鎖螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)允許骨折端微動(dòng)，利于骨折端的愈合。PFNA螺旋刀片在導(dǎo)入股骨頸后，能極大壓緊周圍骨質(zhì)提高周圍骨密度，其螺旋設(shè)計(jì)更利于對(duì)周圍骨質(zhì)的把持。Strauss等[3-4]研究顯示，螺旋刀片固定系統(tǒng)抗剪切力明顯提高，能有效預(yù)防骨折近端的旋轉(zhuǎn)，在治療合并骨質(zhì)疏松骨折的患者上具有明顯的優(yōu)勢(shì)。正因?yàn)橐陨显?，PFNA術(shù)后可以滿足患者早期下床鍛煉的要求，利于患者骨折端的早期愈合，減少術(shù)后栓塞等并發(fā)癥的可能。值得一提的是PFNA術(shù)式在本臨床研究中也遇到一些問題，如患者髓腔太小，主釘不匹配；部分粉碎性大粗隆骨折患者，進(jìn)針點(diǎn)無法定位等。但瑕不掩瑜，PFNA較解剖鎖定鋼板在治療股骨粗隆間骨折上有更好療效。

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