潘豐滿 （長江大學醫(yī)學院，湖北 荊州 434023）

中醫(yī)診斷學是中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)的主干課程，是聯(lián)系中醫(yī)基礎理論與臨床各科之間的橋梁課程。望、聞、問、切四種中醫(yī)診法是中醫(yī)診察病人、收集病情資料的基本方法，是中醫(yī)診斷學的重要內(nèi)容，也是中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合學生必備的基本技能。“問診常為其他診法的先導，……臨床上很多屬于其他三診的內(nèi)容，往往也是通過詢問病人或陪診者獲得的”［1］。因此，加強問診訓練，對于學生學好中醫(yī)診斷方法及臨床診治疾病具有重要意義。筆者在《中醫(yī)診斷學》問診實踐教學中，探索了 “四步”教學法，收到了較好的效果。

1 教學實踐

1.1 觀看問診教學錄像，初步學習問診模式

盡管課堂教學中講述了問診意義、方法及中醫(yī)問診的具體內(nèi)容，但是學生學習此節(jié)內(nèi)容時，缺乏相關病、證、癥知識的支撐，即整體醫(yī)學知識面較窄，實際問診時常常有面對患者存在畏懼的心理、找不到提問的頭緒、問診缺乏條理、問診內(nèi)容不全面、缺乏問診技巧等諸多問題。因此，在問診實踐教學中，首先要加強問診規(guī)范與模式的學習，即 “以看為主”。我們在問診實踐教學 “看”的環(huán)節(jié)中，主要讓學生觀看四川大學華西醫(yī)院內(nèi)科教學辦公室錄制的《成人問診病例示教》、《問診技巧》教學片，讓學生既學習了執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試問診的內(nèi)容及規(guī)范，又初步學習了臨床問診模式。在學生觀看視頻的過程中，帶教老師結(jié)合中醫(yī)問診特點，對教學片中所缺乏的中醫(yī)知識進行必要的補充講解。這種西為中用、看講結(jié)合、以看為主的問診實踐教學，讓學生對中醫(yī)問診模式與規(guī)范有了初步的感性認識。

1.2 醫(yī)院臨床見習，初步接觸問診過程

通過觀看問診教學視頻，學生對問診模式有了初步了解的基礎上，教師利用周末時間帶領學生到我校中醫(yī)臨床學院的病房臨床見習，即進入第二步 “看練結(jié)合”環(huán)節(jié)。通過課間臨床見習，一方面可以讓學生直接觀察臨床醫(yī)生的問診過程，學習問診的方法與注意事項；另一方面可以通過讓學生初次嘗試詢問病人，切實體會與病人交流需要的溝通技巧，直面問診過程中出現(xiàn)的條理不清、問診內(nèi)容不全、醫(yī)學術(shù)語的正確運用等問題。通過臨床見習，“看”與 “練”有機結(jié)合，學生對臨床問診有了進一步的感性認識，同時可以發(fā)現(xiàn)各自問診過程中存在的諸多不足，以便課后復習思考，加以彌補。

1.3 學生模擬診療，積累問診經(jīng)驗

如何在短時間內(nèi)，盡可能多地準確、全面掌握患者病情，這需要問診者掌握一定的技巧和長期的臨床實踐，逐步積累經(jīng)驗［2］。南方醫(yī)科大學段新芬等老師開展了 “標準化病人 （Simulated Patient，SP）在中醫(yī)診斷學問診中的應用”研究，收到了較好效果［3］。雖然SP能逼真地復制真實臨床情況，發(fā)揮扮演患者、充當評估者和教學指導者等多種功能［4］，但是，SP無法模擬大部分中醫(yī)病理狀態(tài)；SP的選取多是非醫(yī)學出身，為他們行中醫(yī)學知識的培訓又絕非短期可以形成；SP考核與傳統(tǒng)考核方式相比需要更多的人力、物力和財力的投入［3］，使得中醫(yī)SP的發(fā)展存在嚴重的缺陷和不足［5］。在不具備利用中醫(yī)SP進行問診訓練的情況下，筆者開展了學生模擬問診訓練實踐教學活動，即在觀看問診教學片、臨床見習初步體會問診過程的基礎上，問診實踐教學進入第三步 “以練為主”的學習環(huán)節(jié)。此教學過程與新疆醫(yī)科大學中醫(yī)學院的巴哈爾·哈德爾等老師開展的 “學生模擬診療”教學法［6］相似，即由老師提供臨床常見、大部分同學曾患過的風寒型、風熱型感冒、咳嗽4個病例資料，將學生分成4大組，每大組提供一個病例資料，供學生預習并設計問診過程。每大組中2人組成1個小組，其中1人模擬醫(yī)生，另1人模擬病人，根據(jù)病歷資料進行問診模擬訓練，并在1次問診結(jié)束后2人進行角色轉(zhuǎn)換繼續(xù)問診訓練。其后，由每大組推薦較好的1個小組在全班進行模擬問診演示，由教師和同學共同評價，最后由教師小結(jié)。此過程以學生 “練”為主，教師起到觀察、提醒、啟發(fā)等輔助作用。通過學生問診模擬訓練，讓學生學習了如何接診病人、如何采集和記錄病史資料，積累了問診經(jīng)驗。學生通過將所學知識靈活、系統(tǒng)地應用于整個問診訓練中，同時也使學生的辨證思維能力得到了良好的鍛煉。這一過程可以使學生在問診訓練過程中，將書本知識內(nèi)化為自己頭腦中的問診知識，使之初步上升到理性認識階段。

1.4 跟隨導師臨床，強化問診訓練

問診實踐教學在《中醫(yī)診斷學》課程學習期間，學生主要通過 “以看為主”、“看練結(jié)合”、“以練為主”三個階段的學習，積累了一定的問診經(jīng)驗。然而要做到熟練問診、靈活自如，則非一時之力、一日之功，所謂 “熟讀王叔和，不如臨證多”。因此，學生在大二上學期《中醫(yī)診斷學》課程結(jié)束后，四診訓練與臨床實習脫節(jié)之時，我們在大二下學期開展了學生導師制教學活動。通過師生雙向選擇，為學生配備了臨床醫(yī)生作為導師，使學生有機會繼續(xù)跟隨導師在門診或病房進行診療活動，不斷強化問診及其他診療技術(shù)的訓練，保證了中醫(yī)四診訓練的完整性與持續(xù)性。此階段為問診實踐教學的第四步——延續(xù)階段，即以強化提高為主。通過多臨床、反復臨床、反復實踐，學生的中醫(yī)四診綜合運用能力得到了強化與提高，為學生進入臨床實習，乃至將來成為一名合格的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)生打下了堅實的基礎。

2 思考

2.1 多種實踐教學形式結(jié)合，激發(fā)了學生學習興趣

如觀看《成人問診病例示教》、《問診技巧》兩個問診教學片，是在問診理論課教學結(jié)束后進行，是問診知識由理論到實踐的第一次轉(zhuǎn)化，學生興趣濃厚，而且內(nèi)容緊密結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐考試內(nèi)容，學生觀看認真。而第一次到醫(yī)院臨床見習，則是學生第一次與病人 “親密”接觸，既有強烈的新鮮感，又有一定的知識不足的恐懼感，正是這樣的感覺讓學生充滿求知欲望，普遍興趣濃厚。學生之間的問診模擬訓練，則是一種讓學生主動參與教學的較為新穎的教學法，它避免了與真實病人接觸過程中可能出現(xiàn)的尷尬局面，讓問診形式變得更靈活多樣，同時通過 “病人”與 “醫(yī)生”角色互換，讓同學們體會了醫(yī)生與患者各自的不易，更加珍惜學習機會，更加關心和愛護患者。導師制跟師臨床學習訓練，更是突破了傳統(tǒng)的教學模式，使中醫(yī)診斷知識的學習持續(xù)化。多臨床、反復臨床，讓學生有更多接觸病人、學習中醫(yī)知識的機會，大量的臨床有效案例，更可以激發(fā)學生學習中醫(yī)的熱情。從平時提問、課程作業(yè)、課程考試成來看，學生成績普遍良好，這與教學形式的新穎性、多樣性是密不可分的。

2.2 中醫(yī)問診實踐教學需要循序漸進，逐步提高學生的實踐能力

冰凍三尺，非一日之寒。問診知識的積累以及從理論到實踐的過程，需要逐層深入、循序漸進。根據(jù)本校的教學資源條件，探索 “四步”問診實踐教學法，從 “以看為主”到 “看練結(jié)合”，讓學生對問診過程的了解從書面知識到初步接觸病人的感性認識，進一步的 “以練為主”和 “強化提高”階段的實踐教學，則是通過不同教學形式讓學生得到可持續(xù)發(fā)展的實踐訓練，讓學生的問診及其他診查能力得到逐步提高，既避免了課程結(jié)束診斷訓練停止的尷尬局面，又讓學生有足夠的時間消化、吸收相關知識，提高問診臨床實踐能力。

總之，中醫(yī)診斷學是一門應用性、實踐性、技術(shù)性很強的課程，問診作為學生必須掌握的四診主要內(nèi)容之一，需要教師積極探索合適的教學方式，讓學生積極參與并反復實踐，才能使學生真正掌握所學的知識，做到問診條理清晰、語言規(guī)范、內(nèi)容完整。

［1］王天芳，李洪娟 .關于改進中醫(yī)診斷學 “問診”內(nèi)容與方法的思考 ［J］.中醫(yī)教育，2004，23（1）：52－54.

［2］郭麗娃，范曄，張紅月 .中醫(yī)診斷學四診教學模式的探索 ［J］.首都醫(yī)科大學學報：社會科學版，2009（增刊）：245－247.

［3］段新芬，劉曉偉，曲宏達，等 .標準化病人在中醫(yī)診斷學問診中的應用與反思 ［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（29）：3821－3823.

［4］Lonneke L，van Dalen J，Rethans J.Performance－related stress symptoms in simulated patients ［J］.Medical Education，2004，（38）：1089－1094.

［5］鐘玉杰，王敏，李勤 .從10年文獻回顧分析我國標準化病人教學的發(fā)展 ［J］.中華護理雜志，2009，44（3）：259－261.

［6］巴哈爾·哈德爾，王曉林，烏莉婭·沙衣提 .“學生模擬診療”教學法在問診實驗教學中的嘗試 ［J］.新疆中醫(yī)藥，2009，27（6）：63－65.