方銳等

摘要： 針對(duì)基本藥物制度實(shí)施后，經(jīng)濟(jì)、地理、交通和物流條件差異較大地區(qū)藥品集中采購(gòu)與配送中的規(guī)模經(jīng)濟(jì)與規(guī)模不經(jīng)濟(jì)的沖突，尤其是“二次議價(jià)”、專用性資產(chǎn)、中標(biāo)后壟斷等藥品供應(yīng)鏈治理難題，通過(guò)對(duì)“產(chǎn)量—價(jià)格”競(jìng)爭(zhēng)模型和配送企業(yè)“區(qū)域決策”模型的構(gòu)建和研究，指出藥品采購(gòu)和配送可競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)可有效克服“馬歇爾沖突”，提出了構(gòu)建多層次、可競(jìng)爭(zhēng)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)與配送模式的建議，以保障與提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的供應(yīng)與效率。

關(guān)鍵詞： 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；規(guī)模不經(jīng)濟(jì)；專用性資產(chǎn)；中標(biāo)后壟斷；藥品采購(gòu)和配送模式

中圖分類號(hào)：F252；F259.22 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-8409（2014）02-0106-05

引言

1984年以來(lái)，我國(guó)藥品供應(yīng)體制由計(jì)劃向市場(chǎng)轉(zhuǎn)變，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品自行采購(gòu)模式下，用藥量大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)藥供求市場(chǎng)中的“雙向壟斷”導(dǎo)致我國(guó)藥品供應(yīng)市場(chǎng)治理效果不佳，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于地理位置分散、用藥量小、配送成本高的特點(diǎn)更加劇了治理難度。實(shí)施基本藥物制度后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥省級(jí)集中采購(gòu)和統(tǒng)一配送在全國(guó)各省區(qū)以不同的形式開展，但在實(shí)踐中出現(xiàn)了規(guī)模經(jīng)濟(jì)與規(guī)模不經(jīng)濟(jì)的沖突，尤其是“二次議價(jià)”、專用性資產(chǎn)、中標(biāo)后壟斷等藥品供應(yīng)鏈治理難題。因此，采用統(tǒng)一模式應(yīng)對(duì)數(shù)量眾多且經(jīng)濟(jì)、地理、交通、物流條件差異較大的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品供應(yīng)是否可行成為必須面對(duì)和解決的問(wèn)題。本文通過(guò)對(duì)藥品集中采購(gòu)和統(tǒng)一配送政策下中標(biāo)企業(yè)間的“產(chǎn)量—價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)”和藥品配送“區(qū)域決策”等模型研究，結(jié)合四川省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)和配送模式實(shí)地調(diào)研結(jié)果，探索科學(xué)的藥品采供模式，以提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的供應(yīng)效率。

1 基本藥物制度實(shí)施前后我國(guó)藥品采供模式綜述

1.1 基本藥物制度實(shí)施前我國(guó)主要的藥品采供模式

1984年后我國(guó)藥品供應(yīng)進(jìn)入市場(chǎng)化階段，多種所有制的醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)進(jìn)入藥品流通。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品自主采購(gòu)成為市場(chǎng)主流模式。1998年以后，各地開始探索藥品集中采購(gòu)和統(tǒng)一配送模式。根據(jù)各地醫(yī)改公開資料、新聞報(bào)道以及李法憲（2005）、楊成志（2006）、耿鴻武（2008）等學(xué)者的研究成果，將基本藥物制度實(shí)施前我國(guó)主要的藥品采供模式歸納如下：1998年河南，2000年海南率先針對(duì)“藥品采購(gòu)暗箱操作”實(shí)施網(wǎng)上集中招采。此后，大多數(shù)地區(qū)藥品流通治理集中在對(duì)藥品流通價(jià)值鏈上多元主體間的利益調(diào)整：如云南宣威（2004）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)間博弈的聯(lián)合競(jìng)價(jià)模式，南京（2006）醫(yī)藥商業(yè)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)成利益聯(lián)盟的藥房托管模式，上海松江（2006）獨(dú)家企業(yè)中標(biāo)模式和閔行（2006）“二次議價(jià)”模式則在考慮患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益的前提下對(duì)藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)實(shí)施價(jià)格倒逼，寧夏省級(jí)統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)配（2006）和安徽蕪湖（2008）第三方機(jī)構(gòu)管理模式則切斷醫(yī)藥供應(yīng)利益鏈，陜西子長(zhǎng)（2008）和安徽省（2010）政府主導(dǎo)的治理模式，通過(guò)政府全額補(bǔ)貼，提高患者效用。此外還有北京（2006年）社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的按疾病類別打包采購(gòu)模式等。

1.2 基本藥物制度實(shí)施后我國(guó)藥品集中采購(gòu)和統(tǒng)一配送模式綜述

基本藥物制度實(shí)施后，公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品自行采購(gòu)模式被省級(jí)集中采購(gòu)和統(tǒng)一配送模式取代，各地具體形式有所不同，實(shí)踐中也出現(xiàn)一些新的問(wèn)題和爭(zhēng)議。

采購(gòu)環(huán)節(jié)：耿鴻武[1]指出目前集中采購(gòu)的主要問(wèn)題一是多品規(guī)中標(biāo)使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)二次選擇品種品規(guī)演變成權(quán)利和公關(guān)大戰(zhàn)；二是零差率政策下醫(yī)療機(jī)構(gòu)失去主動(dòng)降低藥品進(jìn)價(jià)的動(dòng)力。張麗青等[2]以09%氯化鈉（大輸液）有23個(gè)廠家共20個(gè)規(guī)格進(jìn)入基藥采購(gòu)平臺(tái)為例，指出中標(biāo)藥品品規(guī)和廠家過(guò)多。曹艷民等[3]對(duì)實(shí)施集中采購(gòu)的17 個(gè)省629家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)研后指出：某些獨(dú)家藥品和臨床必需藥品中標(biāo)后價(jià)格有所提高；個(gè)別藥品招標(biāo)流標(biāo)、機(jī)構(gòu)斷貨、缺貨屢見不鮮，其中因“價(jià)格因素”棄標(biāo)占7059%、因“采購(gòu)量小”棄標(biāo)占588%。左根永[4]將經(jīng)濟(jì)狀況、地域分布、制度差異作為研究指標(biāo)對(duì)安徽和山東多個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量排名400以后的企業(yè)在安徽和山東兩省國(guó)家基本藥物中標(biāo)比例分別為7109%、6510%，指出基本藥物招標(biāo)存在逆向選擇。endprint

摘要： 針對(duì)基本藥物制度實(shí)施后，經(jīng)濟(jì)、地理、交通和物流條件差異較大地區(qū)藥品集中采購(gòu)與配送中的規(guī)模經(jīng)濟(jì)與規(guī)模不經(jīng)濟(jì)的沖突，尤其是“二次議價(jià)”、專用性資產(chǎn)、中標(biāo)后壟斷等藥品供應(yīng)鏈治理難題，通過(guò)對(duì)“產(chǎn)量—價(jià)格”競(jìng)爭(zhēng)模型和配送企業(yè)“區(qū)域決策”模型的構(gòu)建和研究，指出藥品采購(gòu)和配送可競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)可有效克服“馬歇爾沖突”，提出了構(gòu)建多層次、可競(jìng)爭(zhēng)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)與配送模式的建議，以保障與提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的供應(yīng)與效率。

關(guān)鍵詞： 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；規(guī)模不經(jīng)濟(jì)；專用性資產(chǎn)；中標(biāo)后壟斷；藥品采購(gòu)和配送模式

中圖分類號(hào)：F252；F259.22 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-8409（2014）02-0106-05

引言

1984年以來(lái)，我國(guó)藥品供應(yīng)體制由計(jì)劃向市場(chǎng)轉(zhuǎn)變，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品自行采購(gòu)模式下，用藥量大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)藥供求市場(chǎng)中的“雙向壟斷”導(dǎo)致我國(guó)藥品供應(yīng)市場(chǎng)治理效果不佳，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于地理位置分散、用藥量小、配送成本高的特點(diǎn)更加劇了治理難度。實(shí)施基本藥物制度后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥省級(jí)集中采購(gòu)和統(tǒng)一配送在全國(guó)各省區(qū)以不同的形式開展，但在實(shí)踐中出現(xiàn)了規(guī)模經(jīng)濟(jì)與規(guī)模不經(jīng)濟(jì)的沖突，尤其是“二次議價(jià)”、專用性資產(chǎn)、中標(biāo)后壟斷等藥品供應(yīng)鏈治理難題。因此，采用統(tǒng)一模式應(yīng)對(duì)數(shù)量眾多且經(jīng)濟(jì)、地理、交通、物流條件差異較大的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品供應(yīng)是否可行成為必須面對(duì)和解決的問(wèn)題。本文通過(guò)對(duì)藥品集中采購(gòu)和統(tǒng)一配送政策下中標(biāo)企業(yè)間的“產(chǎn)量—價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)”和藥品配送“區(qū)域決策”等模型研究，結(jié)合四川省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)和配送模式實(shí)地調(diào)研結(jié)果，探索科學(xué)的藥品采供模式，以提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的供應(yīng)效率。

1 基本藥物制度實(shí)施前后我國(guó)藥品采供模式綜述

1.1 基本藥物制度實(shí)施前我國(guó)主要的藥品采供模式

1984年后我國(guó)藥品供應(yīng)進(jìn)入市場(chǎng)化階段，多種所有制的醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)進(jìn)入藥品流通。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品自主采購(gòu)成為市場(chǎng)主流模式。1998年以后，各地開始探索藥品集中采購(gòu)和統(tǒng)一配送模式。根據(jù)各地醫(yī)改公開資料、新聞報(bào)道以及李法憲（2005）、楊成志（2006）、耿鴻武（2008）等學(xué)者的研究成果，將基本藥物制度實(shí)施前我國(guó)主要的藥品采供模式歸納如下：1998年河南，2000年海南率先針對(duì)“藥品采購(gòu)暗箱操作”實(shí)施網(wǎng)上集中招采。此后，大多數(shù)地區(qū)藥品流通治理集中在對(duì)藥品流通價(jià)值鏈上多元主體間的利益調(diào)整：如云南宣威（2004）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)間博弈的聯(lián)合競(jìng)價(jià)模式，南京（2006）醫(yī)藥商業(yè)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)成利益聯(lián)盟的藥房托管模式，上海松江（2006）獨(dú)家企業(yè)中標(biāo)模式和閔行（2006）“二次議價(jià)”模式則在考慮患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益的前提下對(duì)藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)實(shí)施價(jià)格倒逼，寧夏省級(jí)統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)配（2006）和安徽蕪湖（2008）第三方機(jī)構(gòu)管理模式則切斷醫(yī)藥供應(yīng)利益鏈，陜西子長(zhǎng)（2008）和安徽?。?010）政府主導(dǎo)的治理模式，通過(guò)政府全額補(bǔ)貼，提高患者效用。此外還有北京（2006年）社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的按疾病類別打包采購(gòu)模式等。

1.2 基本藥物制度實(shí)施后我國(guó)藥品集中采購(gòu)和統(tǒng)一配送模式綜述

基本藥物制度實(shí)施后，公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品自行采購(gòu)模式被省級(jí)集中采購(gòu)和統(tǒng)一配送模式取代，各地具體形式有所不同，實(shí)踐中也出現(xiàn)一些新的問(wèn)題和爭(zhēng)議。

采購(gòu)環(huán)節(jié)：耿鴻武[1]指出目前集中采購(gòu)的主要問(wèn)題一是多品規(guī)中標(biāo)使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)二次選擇品種品規(guī)演變成權(quán)利和公關(guān)大戰(zhàn)；二是零差率政策下醫(yī)療機(jī)構(gòu)失去主動(dòng)降低藥品進(jìn)價(jià)的動(dòng)力。張麗青等[2]以09%氯化鈉（大輸液）有23個(gè)廠家共20個(gè)規(guī)格進(jìn)入基藥采購(gòu)平臺(tái)為例，指出中標(biāo)藥品品規(guī)和廠家過(guò)多。曹艷民等[3]對(duì)實(shí)施集中采購(gòu)的17 個(gè)省629家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)研后指出：某些獨(dú)家藥品和臨床必需藥品中標(biāo)后價(jià)格有所提高；個(gè)別藥品招標(biāo)流標(biāo)、機(jī)構(gòu)斷貨、缺貨屢見不鮮，其中因“價(jià)格因素”棄標(biāo)占7059%、因“采購(gòu)量小”棄標(biāo)占588%。左根永[4]將經(jīng)濟(jì)狀況、地域分布、制度差異作為研究指標(biāo)對(duì)安徽和山東多個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量排名400以后的企業(yè)在安徽和山東兩省國(guó)家基本藥物中標(biāo)比例分別為7109%、6510%，指出基本藥物招標(biāo)存在逆向選擇。endprint

摘要： 針對(duì)基本藥物制度實(shí)施后，經(jīng)濟(jì)、地理、交通和物流條件差異較大地區(qū)藥品集中采購(gòu)與配送中的規(guī)模經(jīng)濟(jì)與規(guī)模不經(jīng)濟(jì)的沖突，尤其是“二次議價(jià)”、專用性資產(chǎn)、中標(biāo)后壟斷等藥品供應(yīng)鏈治理難題，通過(guò)對(duì)“產(chǎn)量—價(jià)格”競(jìng)爭(zhēng)模型和配送企業(yè)“區(qū)域決策”模型的構(gòu)建和研究，指出藥品采購(gòu)和配送可競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)可有效克服“馬歇爾沖突”，提出了構(gòu)建多層次、可競(jìng)爭(zhēng)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)與配送模式的建議，以保障與提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的供應(yīng)與效率。

關(guān)鍵詞： 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；規(guī)模不經(jīng)濟(jì)；專用性資產(chǎn)；中標(biāo)后壟斷；藥品采購(gòu)和配送模式

中圖分類號(hào)：F252；F259.22 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-8409（2014）02-0106-05

引言

1984年以來(lái)，我國(guó)藥品供應(yīng)體制由計(jì)劃向市場(chǎng)轉(zhuǎn)變，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品自行采購(gòu)模式下，用藥量大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)藥供求市場(chǎng)中的“雙向壟斷”導(dǎo)致我國(guó)藥品供應(yīng)市場(chǎng)治理效果不佳，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于地理位置分散、用藥量小、配送成本高的特點(diǎn)更加劇了治理難度。實(shí)施基本藥物制度后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥省級(jí)集中采購(gòu)和統(tǒng)一配送在全國(guó)各省區(qū)以不同的形式開展，但在實(shí)踐中出現(xiàn)了規(guī)模經(jīng)濟(jì)與規(guī)模不經(jīng)濟(jì)的沖突，尤其是“二次議價(jià)”、專用性資產(chǎn)、中標(biāo)后壟斷等藥品供應(yīng)鏈治理難題。因此，采用統(tǒng)一模式應(yīng)對(duì)數(shù)量眾多且經(jīng)濟(jì)、地理、交通、物流條件差異較大的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品供應(yīng)是否可行成為必須面對(duì)和解決的問(wèn)題。本文通過(guò)對(duì)藥品集中采購(gòu)和統(tǒng)一配送政策下中標(biāo)企業(yè)間的“產(chǎn)量—價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)”和藥品配送“區(qū)域決策”等模型研究，結(jié)合四川省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)和配送模式實(shí)地調(diào)研結(jié)果，探索科學(xué)的藥品采供模式，以提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的供應(yīng)效率。

1 基本藥物制度實(shí)施前后我國(guó)藥品采供模式綜述

1.1 基本藥物制度實(shí)施前我國(guó)主要的藥品采供模式

1984年后我國(guó)藥品供應(yīng)進(jìn)入市場(chǎng)化階段，多種所有制的醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)進(jìn)入藥品流通。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品自主采購(gòu)成為市場(chǎng)主流模式。1998年以后，各地開始探索藥品集中采購(gòu)和統(tǒng)一配送模式。根據(jù)各地醫(yī)改公開資料、新聞報(bào)道以及李法憲（2005）、楊成志（2006）、耿鴻武（2008）等學(xué)者的研究成果，將基本藥物制度實(shí)施前我國(guó)主要的藥品采供模式歸納如下：1998年河南，2000年海南率先針對(duì)“藥品采購(gòu)暗箱操作”實(shí)施網(wǎng)上集中招采。此后，大多數(shù)地區(qū)藥品流通治理集中在對(duì)藥品流通價(jià)值鏈上多元主體間的利益調(diào)整：如云南宣威（2004）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)間博弈的聯(lián)合競(jìng)價(jià)模式，南京（2006）醫(yī)藥商業(yè)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)成利益聯(lián)盟的藥房托管模式，上海松江（2006）獨(dú)家企業(yè)中標(biāo)模式和閔行（2006）“二次議價(jià)”模式則在考慮患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益的前提下對(duì)藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)實(shí)施價(jià)格倒逼，寧夏省級(jí)統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)配（2006）和安徽蕪湖（2008）第三方機(jī)構(gòu)管理模式則切斷醫(yī)藥供應(yīng)利益鏈，陜西子長(zhǎng)（2008）和安徽?。?010）政府主導(dǎo)的治理模式，通過(guò)政府全額補(bǔ)貼，提高患者效用。此外還有北京（2006年）社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的按疾病類別打包采購(gòu)模式等。

1.2 基本藥物制度實(shí)施后我國(guó)藥品集中采購(gòu)和統(tǒng)一配送模式綜述

基本藥物制度實(shí)施后，公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品自行采購(gòu)模式被省級(jí)集中采購(gòu)和統(tǒng)一配送模式取代，各地具體形式有所不同，實(shí)踐中也出現(xiàn)一些新的問(wèn)題和爭(zhēng)議。

采購(gòu)環(huán)節(jié)：耿鴻武[1]指出目前集中采購(gòu)的主要問(wèn)題一是多品規(guī)中標(biāo)使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)二次選擇品種品規(guī)演變成權(quán)利和公關(guān)大戰(zhàn)；二是零差率政策下醫(yī)療機(jī)構(gòu)失去主動(dòng)降低藥品進(jìn)價(jià)的動(dòng)力。張麗青等[2]以09%氯化鈉（大輸液）有23個(gè)廠家共20個(gè)規(guī)格進(jìn)入基藥采購(gòu)平臺(tái)為例，指出中標(biāo)藥品品規(guī)和廠家過(guò)多。曹艷民等[3]對(duì)實(shí)施集中采購(gòu)的17 個(gè)省629家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)研后指出：某些獨(dú)家藥品和臨床必需藥品中標(biāo)后價(jià)格有所提高；個(gè)別藥品招標(biāo)流標(biāo)、機(jī)構(gòu)斷貨、缺貨屢見不鮮，其中因“價(jià)格因素”棄標(biāo)占7059%、因“采購(gòu)量小”棄標(biāo)占588%。左根永[4]將經(jīng)濟(jì)狀況、地域分布、制度差異作為研究指標(biāo)對(duì)安徽和山東多個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量排名400以后的企業(yè)在安徽和山東兩省國(guó)家基本藥物中標(biāo)比例分別為7109%、6510%，指出基本藥物招標(biāo)存在逆向選擇。endprint