莫振科 梁家新

廣西玉林市骨科醫(yī)院麻醉科，廣西玉林 537000

外周神經(jīng)阻滯時(shí)，阻滯局限于神經(jīng)的外周區(qū)域，不會(huì)影響到交感神經(jīng)，且阻滯限于單側(cè)，因而對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響小,手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，可減少患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，保證了患者的安全[1]。神經(jīng)刺激儀也叫神經(jīng)定位儀，其在外周神經(jīng)阻滯麻醉中具有舉足輕重的意義，使得腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯運(yùn)用于下肢股骨頸骨折成為現(xiàn)實(shí)，且具有更良好的可控性。本研究主要探討骨科下肢手術(shù)，骨科下肢手術(shù)使用神經(jīng)刺激儀定位后實(shí)施腰叢坐骨神經(jīng)阻滯的臨床效果，并與使用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的患者進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月—2012年12月，我院收治的股骨頸骨折的老年患者80例，分為兩組，各40例，其中觀察組：男23例，女17例，年齡61～88歲，平均（68.9±4.1）歲，ASA 分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)，受傷肢體：左側(cè)16例，右側(cè)24例；對(duì)照組：男24例，女16例，年齡60～87歲，平均（68.8±4.2）歲，ASA 分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)，受傷肢體：左側(cè)18例，右側(cè)22例，兩組性別、年齡、ASA 分級(jí)及受傷肢體位置等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均在術(shù)前簽署知情同意書。在手術(shù)前30 min，常規(guī)對(duì)患者肌注10 mg 地西泮和0.5 mg 的阿托品。在患者進(jìn)入手術(shù)室之后，采用多功能監(jiān)控儀對(duì)患者的心電圖、血壓、脈搏、心率、血氧飽和度進(jìn)行連續(xù)的監(jiān)控。開放患者的靜脈通道，輸入10mL/kg平衡液后開始麻醉。其中對(duì)照組使用常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉，患者取患肢在上的側(cè)臥位采取腰硬聯(lián)合阻滯方法，以患者腰間脊柱第3、4個(gè)間隙作為麻醉的穿刺點(diǎn)，使用AS-E/S 型16 號(hào)的腰硬聯(lián)合麻醉穿刺針對(duì)患者進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺成功后置入25 號(hào)針內(nèi)針，見腦脊液流出后注入2 mL0.75%的布比卡因和1 mL 注射用水的混合液2 mL，注射完畢之后留置硬膜外導(dǎo)管，觀察15 min 后開始擺放體位進(jìn)行手術(shù)。觀察組則在神經(jīng)刺激儀定位下進(jìn)行腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯，采用兩點(diǎn)阻滯法，先行腰叢阻滯，再行坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯，定位后穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒和局麻，將神經(jīng)刺激儀電流設(shè)定為1mA,頻率2Hz,與穿刺針相連。當(dāng)穿刺針釋放電流引起相應(yīng)肌群收縮后，減小電流至0.2～0.3mA,如仍有肌群收縮說明已達(dá)注藥點(diǎn)，回抽無血及腦脊液脊即兩點(diǎn)分別注入0.45%羅哌卡因20 mL。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)阻滯起效和維持時(shí)間，并記錄麻醉后5 min 患者生命體征。三、神經(jīng)阻滯效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（頸叢、臂叢、下肢神經(jīng)等）Ⅰ級(jí)：阻滯范圍完善，病人無痛、安靜，肌松滿意，為手術(shù)提供良好條件；Ⅱ級(jí)：阻滯范圍欠完善，肌松效果欠滿意，病人有疼痛表情；Ⅲ級(jí)：阻滯范圍不完善，疼痛較明顯，肌松效果較差，病人出現(xiàn)呻吟、躁動(dòng)，輔助用藥后，情況有所改善，但不夠理想，勉強(qiáng)完成手術(shù)；Ⅳ級(jí)：麻醉失敗，需改用其他麻醉方法后才能完成手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)阻滯起效和維持時(shí)間

觀察組感覺神經(jīng)阻滯時(shí)間慢于對(duì)照組（P＜0.05），作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯同樣時(shí)間慢于對(duì)照組（P＜0.05），作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)阻滯起效和維持時(shí)間（min）

2.2 兩組麻醉后5min 患者生命體征情況

麻醉后5 min 時(shí)，觀察組收縮壓和舒張壓均在正常范圍內(nèi)，且高于對(duì)照組（P＜0.05），心率快于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組麻醉后5min 患者生命體征情況

2.3 兩組患者的麻醉效果比較

兩組麻醉效果之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000＞0.05）。

表3 兩組患者麻醉效果比較（例）

3 討論

在神經(jīng)定位儀問世之前進(jìn)行的外周神經(jīng)阻滯，大多以尋找異感為標(biāo)準(zhǔn)，需要患者配合的同時(shí)，給患者帶來很大的不適感，且容易造成術(shù)后神經(jīng)功能的損傷，使用神經(jīng)定位儀后，有效的解決因?yàn)榛颊弑硎霾磺?、肥胖、解剖?biāo)志不清等引起的盲探穿刺困難甚至失敗[2]。腰叢坐骨神經(jīng)阻滯操作簡(jiǎn)便，安全有效，對(duì)循環(huán)影響小，與硬膜外麻醉相比，適應(yīng)證廣，禁忌證少，尤其對(duì)于老年人是一種理想的麻醉選擇[3]。

椎管內(nèi)麻醉尤其是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，通過局麻藥短時(shí)間內(nèi)將患者的脊神經(jīng)、交感神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)甚至本體感覺神經(jīng)同時(shí)阻滯，在實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后，交感神經(jīng)被抑制，引起外周血管的擴(kuò)張，出現(xiàn)低血壓[4],同時(shí)迷走神經(jīng)占主導(dǎo)地位時(shí)，患者心率將減慢，嚴(yán)重影響其心排血量，其嚴(yán)重程度與交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯的平面存在相關(guān)性[5]。而股骨頸骨折好發(fā)于老年患者，大多合并有心肌彈性的降低，心室順應(yīng)性的減弱，同時(shí)還合并有心肌收縮力的減退，甚至出現(xiàn)心臟瓣膜纖維的增生，以及合并有冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化等，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯對(duì)循環(huán)功能的嚴(yán)重影響將對(duì)患者的術(shù)中生命體征的平穩(wěn)造成極大的風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究觀察組感覺神經(jīng)阻滯和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間均慢于對(duì)照組，且感覺神經(jīng)阻滯和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，麻醉后5min 時(shí)，觀察組收縮壓和舒張壓均高于對(duì)照組，心率快于對(duì)照組。腰叢和坐骨神經(jīng)是人體下肢最為粗大的神經(jīng)干，所以在進(jìn)行神經(jīng)阻滯時(shí)因神經(jīng)的粗大，需要足夠劑量的局部麻醉藥才能達(dá)到理想效果，故有一定局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)[7]。在麻醉效果方面，觀察組與對(duì)組照比較無明顯差別，兩組圍術(shù)期均無死亡病例。使用神經(jīng)定位儀，有效的確定神經(jīng)與穿刺針的位置，在保證麻醉藥治療效果的同時(shí)，盡量減少局麻藥用量。在臨床實(shí)際操作神經(jīng)定位儀的過程中，當(dāng)局部刺激電流在0.3mA及以下時(shí)，如果通過神經(jīng)刺激儀，仍存在刺激神經(jīng)支配的肌肉出現(xiàn)顫動(dòng)，則可以判斷其刺激針頭距離擬阻滯神經(jīng)的距離在2mm以內(nèi)，有效的確定了穿刺針與擬阻滯神經(jīng)的位置，實(shí)施神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯，減少了對(duì)患者循環(huán)功能的干擾，提高阻滯成功率，避免了麻醉后血壓驟降等不良反應(yīng)，而且對(duì)于男性患者，避免了術(shù)后尿潴留的發(fā)生相應(yīng)的減少了圍術(shù)期留置尿管的不適[8]。通過本組研究我們認(rèn)為神經(jīng)刺激儀定位實(shí)施腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯，用于老年股骨頸骨折手術(shù)患者，能更有效的確保麻醉效果，減少對(duì)患者循環(huán)功能的影響，值得臨床推廣。

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