汪素琴　葉彩眉

[摘要] 目的 探討表格式產(chǎn)科電子病歷平臺的構(gòu)建及應(yīng)用效果。 方法 2012年3月～2013年3月期間抽取我院產(chǎn)科200份護理病歷，隨機將其分為對照組（傳統(tǒng)手工記錄）和觀察組（表格式電子記錄）各100份，對兩組病歷書寫質(zhì)量評分、記錄時間以及體溫表繪制、醫(yī)囑處理耗時進行評估和比較。結(jié)果 與對照組相比，觀察組病歷書寫質(zhì)量評分明顯提高（94.0±2.0 vs 89.5±2.0），記錄時間顯著縮短（4.8±1.5 vs 10.0±3.5），體溫表繪制耗時（15.0±0.5 vs 83.0±2.0；0.2±0.0 vs 1.2±0.1）及醫(yī)囑處理耗時（80.5±3.0 vs 188.0±6.0；1.1±0.1 vs 2.8±0.1）均明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 表格式電子護理病歷有效提高產(chǎn)科護理病歷的質(zhì)量，明顯提高護理滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 表格式；產(chǎn)科；電子護理病歷；應(yīng)用

[中圖分類號] R47 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）01-0063-03

隨著時代趨于信息化，醫(yī)院護理管理也趨于信息化，電子病歷系統(tǒng)是數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的基礎(chǔ)[1]。我院信息系統(tǒng)經(jīng)過幾年的籌建，已經(jīng)基本建立了數(shù)字化醫(yī)院信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的集成。電子護理病歷使護理人員從手工書寫病歷、處理醫(yī)囑等繁重護理工作中解脫出來，通過表格式電子護理病歷，及時了解患者病情變化、治療以及護理情況，并且還具有查詢、存儲功能，便于及時進行病歷搜索、在線書寫、質(zhì)量控制等方面的管理[2]。2012年3月～2013年3月期間我院產(chǎn)科實施表格式電子記錄護理病歷，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年3月～2013年3月期間抽取我院產(chǎn)科200份護理病歷，根據(jù)隨機數(shù)字法將其分為對照組（傳統(tǒng)手工記錄）和觀察組（表格式電子記錄）各100份。我院產(chǎn)科設(shè)有床位80張，共有護士20人，均為女性，年齡20.0～50.0歲，平均（29.0±5.0）歲，其中本科6名、專科14名。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)手工記錄護理病歷，通過護理人員手工記錄體溫、脈搏、呼吸等指標(biāo)，記錄患者病情變化，并繪制體溫時間表，核對、轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑，確保正確執(zhí)行醫(yī)囑，而觀察組通過構(gòu)建和應(yīng)用表格式電子護理病歷方式，確保醫(yī)囑的正確執(zhí)行，關(guān)于表格式電子護理病歷的構(gòu)建和應(yīng)用，詳細(xì)描述如下。

1.2.1 表格式電子護理病歷的構(gòu)建 根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《表格式護理病歷》、《護理文書書寫規(guī)范》的具體要求，并與我院產(chǎn)科實際情況相結(jié)合，制定表格式電子護理病歷模板，主要包括姓名、床號、住院號、監(jiān)測數(shù)據(jù)、出入量、管路護理以及皮膚情況，根據(jù)產(chǎn)科自身特點及需求，分劃產(chǎn)科模塊，然后根據(jù)產(chǎn)科疾病特點，設(shè)置模板字典庫，記錄產(chǎn)科護理病歷，不僅要符合本院護理病歷記錄的共性，還需要有產(chǎn)科護理記錄的個性[3]。

1.2.2 表格式電子護理病歷的應(yīng)用 ①戶名權(quán)限管理及密碼登陸制度：護理人員通過輸入自身用戶名、登錄密碼方式，進入護理病歷記錄平臺，對患者病情觀察、處理以及診療結(jié)果等情況進行詳細(xì)記錄[4]。護理人員的用戶名具有執(zhí)業(yè)資格，并需要通過醫(yī)院考核后，方可授權(quán)使用，并且護理人員的用戶名是由醫(yī)院下發(fā)，密碼自行設(shè)置，護理管理人員只能通過自身登錄后，方可修改下級護理人員的護理病歷，修改后護理管理人員的姓名作為分子，而下級護理人員的姓名為分母，共同記錄在護理病歷中[5]。②資源共享：表格式電子護理病歷真正意義上實現(xiàn)了資源共享，可以從病案中讀取、生成患者病案信息，實現(xiàn)檢測數(shù)據(jù)與護理記錄的同步，自動讀取數(shù)據(jù)并繪制圖表，無需護理人員再次手工錄入及手工繪制[6]。③24 h出入量的記錄及統(tǒng)計：根據(jù)時間選擇錄入液體出入量項目，書寫藥物的同時，系統(tǒng)自動記錄入量藥物名稱和數(shù)量，并自動統(tǒng)計24 h液體出入量，并繪制時間表格，進行統(tǒng)計匯總[7]。④模塊字典庫的應(yīng)用：產(chǎn)科護理人員完成護理記錄時，根據(jù)患者的病情特點及需要，提取所需的病歷內(nèi)容，并結(jié)合實際情況，進行及時、有效的修改。

1.2.3 觀察指標(biāo)及評估方法 對兩組病歷書寫質(zhì)量評分、記錄時間以及體溫表繪制、醫(yī)囑處理耗時進行評估和比較。專人通過手工記錄和電子記錄兩種方式，將30份模擬護理病歷，一次性記錄完畢，記錄每份所需時間，病歷書寫質(zhì)量評分以浙江省護理病歷書寫質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上結(jié)合本院實際情況進行細(xì)化，并在護士長例會中進行討論和完善。每天中午測量患者體溫、脈搏、呼吸，同時記錄大小便，并且繪制時間表格。醫(yī)師每天上午處理醫(yī)囑，護理人員根據(jù)醫(yī)囑進行處理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病歷書寫質(zhì)量評分和記錄時間比較

與對照組相比，觀察組病歷書寫質(zhì)量評分明顯提高（94.0±2.0 vs 89.5±2.0），記錄時間顯著縮短（4.8±1.5 vs 10.0±3.5），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組體溫表繪制、醫(yī)囑處理耗時比較

與對照組相比，觀察組體溫表繪制耗時（15.0±0.5 vs 83.0±2.0；0.2±0.0 vs 1.2±0.1）及醫(yī)囑處理耗時（80.5±3.0 vs 188.0±6.0；1.1±0.1 vs 2.8±0.1）均明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組體溫表繪制、醫(yī)囑處理耗時比較（x±s）

3 討論

表格式電子護理記錄客觀真實地記錄了產(chǎn)科連續(xù)性、動態(tài)性的護理過程，與傳統(tǒng)手工記錄相比，護理病歷記錄更簡便、及時，真是實現(xiàn)了病理護理的規(guī)范化管理[9]。嚴(yán)格按照2010年衛(wèi)生部頒布的《表格式護理病歷》的應(yīng)用，以及《護理文書書寫規(guī)范》要求，結(jié)合各科室的特點，設(shè)置相關(guān)科室的項目內(nèi)容，使護理記錄的?？菩愿鼜?，更為規(guī)范化[10]。endprint

人工繪制體溫表是將每本病歷逐一繪制，制作體溫表單，重復(fù)填寫眉欄內(nèi)容，同時也增加了連線不直、連錯等現(xiàn)象的發(fā)生率，而通過電子護理病歷繪制體溫表，可以通過系統(tǒng)對體溫單，進行批量錄入，界面填寫溫度、脈搏、呼吸數(shù)值以及大小便次數(shù)，隨后系統(tǒng)自動繪制體溫、脈搏、呼吸的彩色趨勢表，具有整潔、清楚、美觀的諸多優(yōu)勢，并且不需要重復(fù)填寫眉欄內(nèi)容，明顯縮短了體溫繪制表的所耗時間，從而真正實現(xiàn)了患者信息的共享，有效避免了填寫錯誤的發(fā)生[11]。

每天上午護理人員根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑，給予患者相應(yīng)的治療和護理。傳統(tǒng)意義上由醫(yī)師出具醫(yī)囑可能存在書寫潦草等現(xiàn)象，待其完成醫(yī)囑后，護理人員才能對醫(yī)囑進行核對，不能同步進行，并且轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑過程中，可能發(fā)生錯誤，錄入、核對需要兩名護理人員完成，需要較長的醫(yī)囑處理時間，不能確保醫(yī)囑執(zhí)行的正確性。而通過電子護理病歷系統(tǒng)，醫(yī)師在醫(yī)師工作站錄入醫(yī)囑，通過數(shù)字認(rèn)證簽名，有效避免了字跡潦草現(xiàn)象，并且，護理人員在護理工作站瀏覽醫(yī)囑，兩者同步進行，在瀏覽過程中，護理人員實現(xiàn)了對醫(yī)囑劑量、次數(shù)、用法等方面的核對，遇到醫(yī)囑應(yīng)用不合理的現(xiàn)象，及時提醒醫(yī)師修正，待核對無誤后，打印治療單，上述工作一名護理人員可以獨立完成，大大節(jié)約了護理人員的工作量和勞動時間，有效避免了錯誤的發(fā)生，確保正確執(zhí)行醫(yī)囑[12]。

近年來，隨著我院規(guī)模的不斷擴大，每年老年患者的住院人數(shù)呈逐年增多趨勢，相應(yīng)加大了護理人員的工作量，如果護理病歷在實際護理工作中占用較多時間，就會一定程度上影響護理質(zhì)量，影響患者對護理工作的滿意度。通過采用電子護理病歷，系統(tǒng)做了限制、不允許復(fù)制患者信息的權(quán)限設(shè)置，有效避免了任意復(fù)制電子病歷的發(fā)生，并且對不同年資的護理人員賦予不同的系統(tǒng)管理權(quán)限，一般情況下，由年資高的護理人員修正年資低的護理人員書寫的病歷，確保了電子病歷的法律效力，保存修改痕跡。護理記錄采用表格式記錄，通過實時表格記錄方式，在眉欄表格處記錄溫度、脈搏、呼吸、血壓等觀察項目內(nèi)容，必要時，應(yīng)用表格右側(cè)的特殊情況欄，對觀察項目中沒有列出的內(nèi)容，進行及時、準(zhǔn)確記錄。同時，電子護理病歷能夠復(fù)制、搜索、查詢患者病情，大大節(jié)約了護理人員工作時間，實施有效的病歷質(zhì)量控制，更好地滿足衛(wèi)生部關(guān)于病歷書寫的規(guī)范要求[13]。

表格式電子護理病歷很大程度上提高了護理病歷的質(zhì)量。傳統(tǒng)手工記錄護理病歷，雖然也有統(tǒng)一的書寫模式和規(guī)范，但是護理人員書寫時存在較大的個體差異，很難達到統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而計算機統(tǒng)一管理的電子護理病歷，由于表格式電子護理病歷平臺中，有產(chǎn)科相關(guān)疾病字典庫，護理人員記錄時使用同一模板和規(guī)范化語言，有效避免了表達不準(zhǔn)確、字跡潦草等手工記錄常見問題，真正實現(xiàn)了病歷記錄格式的規(guī)范化，提高了護理文書的書寫質(zhì)量[14]。另外，護理人員可以自動導(dǎo)入醫(yī)囑后，24 h液體出入量會自動統(tǒng)計，有效避免了人工計算可能帶來的錯誤[15]。

表格式電子護理病歷平臺有效縮短了護理人員記錄護理病歷的時間，并且更容易進行病歷記錄，而且還能夠從病案首頁，自動讀取患者信息，自動讀取檢測數(shù)據(jù)[16]；體溫單中的數(shù)據(jù)與護理記錄保持同步，能夠自動讀取體溫數(shù)據(jù)，并且自動繪制體溫變化圖，無需護理人員再次進行錄入，真正實現(xiàn)了病歷資源的共享[17]；另外，表格式護理病歷設(shè)有下拉框，護理記錄時，只需點擊項目，即可進行選擇[18]；統(tǒng)計24 h液體出入量，系統(tǒng)會自動進行統(tǒng)計，或者人工選取時段，系統(tǒng)進行自動統(tǒng)計，不僅確保了病歷記錄的統(tǒng)一性，還縮短了護理人員病歷記錄時間，提高了護理人員的工作效率，能夠有更多時間為患者提供健康教育，與患者進行主動交流和溝通，及時了解患者的不適癥狀，給予高質(zhì)量的護理服務(wù)，提高患者的護理滿意度[19]。

本研究中，與對照組相比，觀察組病歷書寫質(zhì)量評分明顯提高，記錄時間顯著縮短，體溫表繪制耗時及醫(yī)囑處理耗時均明顯減少，結(jié)果充分證實表格式電子護理病歷不僅確保了產(chǎn)科護理病歷記錄的規(guī)范性，減少了護理人員病歷記錄時間，縮短醫(yī)囑耗時，使護理人員能夠有更多時間為患者提供更高的護理服務(wù)，通過健康教育和有效溝通，提高患者對護理服務(wù)的滿意度，總之，表格式電子護理病歷能夠有效提高產(chǎn)科護理病歷的質(zhì)量，明顯提高患者對護理服務(wù)的滿意度，值得臨床廣泛推廣。

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（收稿日期：2013-05-22）endprint

人工繪制體溫表是將每本病歷逐一繪制，制作體溫表單，重復(fù)填寫眉欄內(nèi)容，同時也增加了連線不直、連錯等現(xiàn)象的發(fā)生率，而通過電子護理病歷繪制體溫表，可以通過系統(tǒng)對體溫單，進行批量錄入，界面填寫溫度、脈搏、呼吸數(shù)值以及大小便次數(shù)，隨后系統(tǒng)自動繪制體溫、脈搏、呼吸的彩色趨勢表，具有整潔、清楚、美觀的諸多優(yōu)勢，并且不需要重復(fù)填寫眉欄內(nèi)容，明顯縮短了體溫繪制表的所耗時間，從而真正實現(xiàn)了患者信息的共享，有效避免了填寫錯誤的發(fā)生[11]。

每天上午護理人員根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑，給予患者相應(yīng)的治療和護理。傳統(tǒng)意義上由醫(yī)師出具醫(yī)囑可能存在書寫潦草等現(xiàn)象，待其完成醫(yī)囑后，護理人員才能對醫(yī)囑進行核對，不能同步進行，并且轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑過程中，可能發(fā)生錯誤，錄入、核對需要兩名護理人員完成，需要較長的醫(yī)囑處理時間，不能確保醫(yī)囑執(zhí)行的正確性。而通過電子護理病歷系統(tǒng)，醫(yī)師在醫(yī)師工作站錄入醫(yī)囑，通過數(shù)字認(rèn)證簽名，有效避免了字跡潦草現(xiàn)象，并且，護理人員在護理工作站瀏覽醫(yī)囑，兩者同步進行，在瀏覽過程中，護理人員實現(xiàn)了對醫(yī)囑劑量、次數(shù)、用法等方面的核對，遇到醫(yī)囑應(yīng)用不合理的現(xiàn)象，及時提醒醫(yī)師修正，待核對無誤后，打印治療單，上述工作一名護理人員可以獨立完成，大大節(jié)約了護理人員的工作量和勞動時間，有效避免了錯誤的發(fā)生，確保正確執(zhí)行醫(yī)囑[12]。

近年來，隨著我院規(guī)模的不斷擴大，每年老年患者的住院人數(shù)呈逐年增多趨勢，相應(yīng)加大了護理人員的工作量，如果護理病歷在實際護理工作中占用較多時間，就會一定程度上影響護理質(zhì)量，影響患者對護理工作的滿意度。通過采用電子護理病歷，系統(tǒng)做了限制、不允許復(fù)制患者信息的權(quán)限設(shè)置，有效避免了任意復(fù)制電子病歷的發(fā)生，并且對不同年資的護理人員賦予不同的系統(tǒng)管理權(quán)限，一般情況下，由年資高的護理人員修正年資低的護理人員書寫的病歷，確保了電子病歷的法律效力，保存修改痕跡。護理記錄采用表格式記錄，通過實時表格記錄方式，在眉欄表格處記錄溫度、脈搏、呼吸、血壓等觀察項目內(nèi)容，必要時，應(yīng)用表格右側(cè)的特殊情況欄，對觀察項目中沒有列出的內(nèi)容，進行及時、準(zhǔn)確記錄。同時，電子護理病歷能夠復(fù)制、搜索、查詢患者病情，大大節(jié)約了護理人員工作時間，實施有效的病歷質(zhì)量控制，更好地滿足衛(wèi)生部關(guān)于病歷書寫的規(guī)范要求[13]。

表格式電子護理病歷很大程度上提高了護理病歷的質(zhì)量。傳統(tǒng)手工記錄護理病歷，雖然也有統(tǒng)一的書寫模式和規(guī)范，但是護理人員書寫時存在較大的個體差異，很難達到統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而計算機統(tǒng)一管理的電子護理病歷，由于表格式電子護理病歷平臺中，有產(chǎn)科相關(guān)疾病字典庫，護理人員記錄時使用同一模板和規(guī)范化語言，有效避免了表達不準(zhǔn)確、字跡潦草等手工記錄常見問題，真正實現(xiàn)了病歷記錄格式的規(guī)范化，提高了護理文書的書寫質(zhì)量[14]。另外，護理人員可以自動導(dǎo)入醫(yī)囑后，24 h液體出入量會自動統(tǒng)計，有效避免了人工計算可能帶來的錯誤[15]。

表格式電子護理病歷平臺有效縮短了護理人員記錄護理病歷的時間，并且更容易進行病歷記錄，而且還能夠從病案首頁，自動讀取患者信息，自動讀取檢測數(shù)據(jù)[16]；體溫單中的數(shù)據(jù)與護理記錄保持同步，能夠自動讀取體溫數(shù)據(jù)，并且自動繪制體溫變化圖，無需護理人員再次進行錄入，真正實現(xiàn)了病歷資源的共享[17]；另外，表格式護理病歷設(shè)有下拉框，護理記錄時，只需點擊項目，即可進行選擇[18]；統(tǒng)計24 h液體出入量，系統(tǒng)會自動進行統(tǒng)計，或者人工選取時段，系統(tǒng)進行自動統(tǒng)計，不僅確保了病歷記錄的統(tǒng)一性，還縮短了護理人員病歷記錄時間，提高了護理人員的工作效率，能夠有更多時間為患者提供健康教育，與患者進行主動交流和溝通，及時了解患者的不適癥狀，給予高質(zhì)量的護理服務(wù)，提高患者的護理滿意度[19]。

本研究中，與對照組相比，觀察組病歷書寫質(zhì)量評分明顯提高，記錄時間顯著縮短，體溫表繪制耗時及醫(yī)囑處理耗時均明顯減少，結(jié)果充分證實表格式電子護理病歷不僅確保了產(chǎn)科護理病歷記錄的規(guī)范性，減少了護理人員病歷記錄時間，縮短醫(yī)囑耗時，使護理人員能夠有更多時間為患者提供更高的護理服務(wù)，通過健康教育和有效溝通，提高患者對護理服務(wù)的滿意度，總之，表格式電子護理病歷能夠有效提高產(chǎn)科護理病歷的質(zhì)量，明顯提高患者對護理服務(wù)的滿意度，值得臨床廣泛推廣。

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（收稿日期：2013-05-22）endprint

人工繪制體溫表是將每本病歷逐一繪制，制作體溫表單，重復(fù)填寫眉欄內(nèi)容，同時也增加了連線不直、連錯等現(xiàn)象的發(fā)生率，而通過電子護理病歷繪制體溫表，可以通過系統(tǒng)對體溫單，進行批量錄入，界面填寫溫度、脈搏、呼吸數(shù)值以及大小便次數(shù)，隨后系統(tǒng)自動繪制體溫、脈搏、呼吸的彩色趨勢表，具有整潔、清楚、美觀的諸多優(yōu)勢，并且不需要重復(fù)填寫眉欄內(nèi)容，明顯縮短了體溫繪制表的所耗時間，從而真正實現(xiàn)了患者信息的共享，有效避免了填寫錯誤的發(fā)生[11]。

每天上午護理人員根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑，給予患者相應(yīng)的治療和護理。傳統(tǒng)意義上由醫(yī)師出具醫(yī)囑可能存在書寫潦草等現(xiàn)象，待其完成醫(yī)囑后，護理人員才能對醫(yī)囑進行核對，不能同步進行，并且轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑過程中，可能發(fā)生錯誤，錄入、核對需要兩名護理人員完成，需要較長的醫(yī)囑處理時間，不能確保醫(yī)囑執(zhí)行的正確性。而通過電子護理病歷系統(tǒng)，醫(yī)師在醫(yī)師工作站錄入醫(yī)囑，通過數(shù)字認(rèn)證簽名，有效避免了字跡潦草現(xiàn)象，并且，護理人員在護理工作站瀏覽醫(yī)囑，兩者同步進行，在瀏覽過程中，護理人員實現(xiàn)了對醫(yī)囑劑量、次數(shù)、用法等方面的核對，遇到醫(yī)囑應(yīng)用不合理的現(xiàn)象，及時提醒醫(yī)師修正，待核對無誤后，打印治療單，上述工作一名護理人員可以獨立完成，大大節(jié)約了護理人員的工作量和勞動時間，有效避免了錯誤的發(fā)生，確保正確執(zhí)行醫(yī)囑[12]。

近年來，隨著我院規(guī)模的不斷擴大，每年老年患者的住院人數(shù)呈逐年增多趨勢，相應(yīng)加大了護理人員的工作量，如果護理病歷在實際護理工作中占用較多時間，就會一定程度上影響護理質(zhì)量，影響患者對護理工作的滿意度。通過采用電子護理病歷，系統(tǒng)做了限制、不允許復(fù)制患者信息的權(quán)限設(shè)置，有效避免了任意復(fù)制電子病歷的發(fā)生，并且對不同年資的護理人員賦予不同的系統(tǒng)管理權(quán)限，一般情況下，由年資高的護理人員修正年資低的護理人員書寫的病歷，確保了電子病歷的法律效力，保存修改痕跡。護理記錄采用表格式記錄，通過實時表格記錄方式，在眉欄表格處記錄溫度、脈搏、呼吸、血壓等觀察項目內(nèi)容，必要時，應(yīng)用表格右側(cè)的特殊情況欄，對觀察項目中沒有列出的內(nèi)容，進行及時、準(zhǔn)確記錄。同時，電子護理病歷能夠復(fù)制、搜索、查詢患者病情，大大節(jié)約了護理人員工作時間，實施有效的病歷質(zhì)量控制，更好地滿足衛(wèi)生部關(guān)于病歷書寫的規(guī)范要求[13]。

表格式電子護理病歷很大程度上提高了護理病歷的質(zhì)量。傳統(tǒng)手工記錄護理病歷，雖然也有統(tǒng)一的書寫模式和規(guī)范，但是護理人員書寫時存在較大的個體差異，很難達到統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而計算機統(tǒng)一管理的電子護理病歷，由于表格式電子護理病歷平臺中，有產(chǎn)科相關(guān)疾病字典庫，護理人員記錄時使用同一模板和規(guī)范化語言，有效避免了表達不準(zhǔn)確、字跡潦草等手工記錄常見問題，真正實現(xiàn)了病歷記錄格式的規(guī)范化，提高了護理文書的書寫質(zhì)量[14]。另外，護理人員可以自動導(dǎo)入醫(yī)囑后，24 h液體出入量會自動統(tǒng)計，有效避免了人工計算可能帶來的錯誤[15]。

表格式電子護理病歷平臺有效縮短了護理人員記錄護理病歷的時間，并且更容易進行病歷記錄，而且還能夠從病案首頁，自動讀取患者信息，自動讀取檢測數(shù)據(jù)[16]；體溫單中的數(shù)據(jù)與護理記錄保持同步，能夠自動讀取體溫數(shù)據(jù)，并且自動繪制體溫變化圖，無需護理人員再次進行錄入，真正實現(xiàn)了病歷資源的共享[17]；另外，表格式護理病歷設(shè)有下拉框，護理記錄時，只需點擊項目，即可進行選擇[18]；統(tǒng)計24 h液體出入量，系統(tǒng)會自動進行統(tǒng)計，或者人工選取時段，系統(tǒng)進行自動統(tǒng)計，不僅確保了病歷記錄的統(tǒng)一性，還縮短了護理人員病歷記錄時間，提高了護理人員的工作效率，能夠有更多時間為患者提供健康教育，與患者進行主動交流和溝通，及時了解患者的不適癥狀，給予高質(zhì)量的護理服務(wù)，提高患者的護理滿意度[19]。

本研究中，與對照組相比，觀察組病歷書寫質(zhì)量評分明顯提高，記錄時間顯著縮短，體溫表繪制耗時及醫(yī)囑處理耗時均明顯減少，結(jié)果充分證實表格式電子護理病歷不僅確保了產(chǎn)科護理病歷記錄的規(guī)范性，減少了護理人員病歷記錄時間，縮短醫(yī)囑耗時，使護理人員能夠有更多時間為患者提供更高的護理服務(wù)，通過健康教育和有效溝通，提高患者對護理服務(wù)的滿意度，總之，表格式電子護理病歷能夠有效提高產(chǎn)科護理病歷的質(zhì)量，明顯提高患者對護理服務(wù)的滿意度，值得臨床廣泛推廣。

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