吳學(xué)勤，高敏，王慕秋，王靜，朱曉紅，楊玲，仇鑫，鮑佩，王延林

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院心電科，合肥 230001）

·臨床研究·

特發(fā)性右心室流出道室性期前收縮動態(tài)心電圖特點

吳學(xué)勤，高敏，王慕秋，王靜，朱曉紅，楊玲，仇鑫，鮑佩，王延林

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院心電科，合肥 230001）

目的探討特發(fā)性右心室流出道室性期前收縮（RVOT-VP）特點及臨床意義。方法本文對687例RVOT-VP患者動態(tài)心電圖及臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果在687例患者中，女性395例（57.4%），男性292例（42.5%），女性／男性比為1.35，平均年齡（59.8±12.9）歲。所有患者均有不同程度的心悸癥狀，94例（13.7%）曾出現(xiàn)過黑朦癥狀，22例（3.2%）曾經(jīng)出現(xiàn)暈厥。動態(tài)心電圖記錄室性早搏204～28472次。檢出右室流出道室速39例（5.7%）其中非持續(xù)性室速31例（79.5%），發(fā)作性持續(xù)性室速8例。室速發(fā)作時未見一例暈厥發(fā)生。結(jié)論特發(fā)性右心室流出道室性早搏較常見，動態(tài)心電圖能揭示室早特征、分布、室速發(fā)作情況與癥狀關(guān)系，射頻消融治療為首選。

室性早搏復(fù)合征；心電描記術(shù)，便攜式；心動過速，室性

室性期前收縮常是患者的就診原因，在動態(tài)心電圖檢查中極為常見。根據(jù)寬大畸形QRS波在12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖中的形態(tài)可對室性早搏起源部位準(zhǔn)確定位。右心室流出道是早搏常見起源部位，特發(fā)性右心室流出道室性期前收縮（RVOT-VP）是指不伴有明顯器質(zhì)性心臟病的起源于右心室流出道的室性早搏。目前國內(nèi)尚無較大樣本動態(tài)心電圖系統(tǒng)分析報道，本文對687例RVOT-VP患者進行系統(tǒng)的回顧性分析，探討其特點及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧2011年12月至2013年4月在我院做動態(tài)心電圖檢查的2 346例頻發(fā)室性早搏（200次／24 h）患者，依據(jù)12導(dǎo)聯(lián)定位，右心室流出道室早930例。經(jīng)臨床詢問病史、體檢、X線、UCG檢查不伴有明顯器質(zhì)性心臟病的右心室流出道室早（RVOT-VP）687例。

1.2 方法 動態(tài)心電圖檢查采用北京美高儀技術(shù)有限公司生產(chǎn)的HOLTER 12導(dǎo)聯(lián)同步動態(tài)心電圖系統(tǒng)進行24 h心電監(jiān)測，并加人工分析、矯正。12導(dǎo)聯(lián)心電圖右心室流出道室性早搏QRS波特征：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rs、QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5-6導(dǎo)聯(lián)均呈單向R波型，胸前導(dǎo)聯(lián)R波移行區(qū)常在V3、V4導(dǎo)聯(lián)之后，V1、V2導(dǎo)聯(lián)R高度／S高度比值常＜0.3。QRS時限均≥0.12 s。

2 結(jié)果

動態(tài)心電圖檢查的2 346例頻發(fā)室性早搏患者中，男性1295例（55.2%），女1051例（44.8%），年齡5～98歲，平均（59.0±14.1）歲。據(jù)12導(dǎo)聯(lián)定位，右心室流出道室早930例（39.6%），男479例，女451例。女性／男性比為0.92。經(jīng)臨床詢問病史、體檢、X線、UCG檢查不伴有明顯器質(zhì)性心臟病的右心室流出道室早687例，占73.9（687／930）。其中，女性395例（57.4%），男性292例（42.5%），年齡14～88歲，平均（59.8±12.9）歲。女性／男性比為1.35。687例患者中，所有患者均有不同程度的心悸癥狀，94例（13.6%）曾出現(xiàn)過黑朦癥狀；22例（3.2%）曾經(jīng)出現(xiàn)暈厥，因運動后不適就診；上呼吸道感染就診59例。心臟X線和（或）超聲心動圖536例正常，另151例心臟聽診除11例聞及早搏外余無異常?；颊呔邮苓^抗心律失常的藥物治療，藥物治療不成功。

687例24 h動態(tài)心電圖記錄室性早搏204～28 472次。發(fā)生二、三聯(lián)律630例（79.4%）。合并其他部位室早78例，后者大部分為偶發(fā)室早（占80.7%）。檢出右室流出道室速39例（5.7%）其中非持續(xù)性室速31例（79.5%），發(fā)作性持續(xù)性室速8例，頻率100～160次／min，可見室性融合波和心室奪獲。合并其他類型短陣單型性室速8例、多形室速6例。主要臨床表現(xiàn)為心悸，少數(shù)患者可有頭暈和不典型胸痛等。約有1／4患者無臨床癥狀。

687例24 h動態(tài)心電圖記錄室性早搏：白天多于夜間349例（50.8%）；夜間多于白天219例（31.9%）；晝夜分布大致相等119例（17.3%）。早搏于運動后增加者216例。右室流出道室速發(fā)作均在白天及白天多于夜間32例（82.1%）。

合并其他心律失常及ST-T異常：合并房性心律失常28例（4.1%），其中26例為偶發(fā)房性早搏。無一例有一過性ST-T異常。

3 討論

室性早搏是患者的就診常見原因，在動態(tài)心電圖檢查中極為常見。根據(jù)寬大畸形QRS波在12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖中的形態(tài)可對室性早搏起源部位準(zhǔn)確定位。

右心室流出道是早搏常見起源部位［1-2］，右室流出道的臨床和心電圖特點：無器質(zhì)性心臟病的頑固性單形性室早，多起源于右室流出道。其臨床特點為：多見于年輕女性；運動后室早明顯增多；動態(tài)心電圖可見到頻發(fā)室早，多呈二、三聯(lián)律，或短陣單形室速，多無持續(xù)性室速。心電圖表現(xiàn)為單形性室早，QRS波Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rs、QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5-6導(dǎo)聯(lián)均呈單向R波型，胸前導(dǎo)聯(lián)R波移行區(qū)常在V3、V4導(dǎo)聯(lián)之后。

本文觀察室性早搏女性發(fā)病高于男性，早搏與運動、疲勞、上呼吸道感染有關(guān)，運動后有增多。室性早搏、心動過速白天明顯多于夜間。其心電圖特點與文獻報道和特發(fā)性右室流出道室早完全一致。還觀察到：動態(tài)心電圖除有右室流出道室早、室速外，少有其他類型室早、房早，ST-T多正常。

RVOT-VP主要發(fā)生于青中年患者，女性多于男性。本文報道女性／男性比為1.35，認(rèn)為這一現(xiàn)象的有助于揭示這種心律失常的發(fā)生機制。RVOTVP常合并右室流出道室速（RVOT-VT），其發(fā)病機制為兒茶酚胺介導(dǎo)的延遲后除極（DAD）和觸發(fā)活動。對于一些維拉帕米不敏感，β阻滯劑敏感，不能被程序刺激誘發(fā)和終止的流出道室速，認(rèn)為是交感神經(jīng)活性增加，自律性增高所致。有報道心率變異性分析顯示在室速發(fā)作前反映交感活性的指標(biāo)LF和反映交感及迷走神經(jīng)張力平衡狀態(tài)的指標(biāo)LF／HF增高。我們觀察研究病例的室性早搏、心動過速白天明顯多于夜間，也反映了自律性增高的發(fā)病機制。另外，少數(shù)患者發(fā)病機制可能為局部微折返。

RVOT-VP／VT的患者，盡管常用的臨床檢測方法未能發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)的異常，但很多學(xué)者應(yīng)用磁共振技術(shù)發(fā)現(xiàn)，有70%左右的RVOT-VT患者有右室解剖學(xué)異常，包括心室壁變薄，被脂肪組織替代，退行性增厚和運動減弱。有研究發(fā)現(xiàn)30%消融成功的RVOT-VT患者的靶點處有上述異常改變。右心室內(nèi)膜心肌活檢也發(fā)現(xiàn)比例甚至高達60%～70%的異常改變，如脂肪浸潤、心肌肥厚、間質(zhì)和血管周圍纖維化等。因此，輕度右室異?？赡苁且鹦穆墒С５牟∫?。

由于絕大部分患者均有不同程度的心悸，有的患者甚至出現(xiàn)黑朦、暈厥，應(yīng)當(dāng)積極治療。動態(tài)心電圖檢查能根據(jù)寬大畸形QRS波在12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖中的形態(tài)可對室性早搏起源部位準(zhǔn)確定位。并能揭示室早特征、分布、室速發(fā)作情況與癥狀關(guān)系等，尤其對于存在RVOT-VP／VT伴暈厥患者，應(yīng)排除其觸發(fā)多形性室速的可能性。建議動態(tài)心電圖醫(yī)師加強對這種心律失常認(rèn)識，為臨床醫(yī)師提供這類室早／短陣室速的特征，確定是否需要射頻消融治療和選擇合適患者作為消融對象，降低失敗風(fēng)險。提高成功率。

［1］ 陳剛張奎俊陳新，等.特發(fā)性右心室流出道室性心動過速／室性早搏的性別、年齡和臨床特點［J］.中華心律失常學(xué)雜志，2010，14（3）：189-191.

［2］ Hu X，Jiang H，Xu C，etal.Relationship between sex hormones and idiopathic outflow tract ventricular arrhythmias in adult male patients［J］.Transl Res，2009，154（5）：265-268.

R541.7

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.02.020

2013-12-20）

2013年安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研課題（130ZC039）

吳學(xué)勤，主任醫(yī)師，教授，Email：wuxqah＠163.com