王繼爽，袁國(guó)偉，毛岱漢，俞國(guó)定，張成武

（1.浙江岱山縣第一人民醫(yī)院普外科，舟山 316200；2.浙江省人民醫(yī)院肝膽外科）

腹腔鏡下完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)治療腹股溝疝效果觀(guān)察

王繼爽1，袁國(guó)偉1，毛岱漢1，俞國(guó)定1，張成武2

（1.浙江岱山縣第一人民醫(yī)院普外科，舟山 316200；2.浙江省人民醫(yī)院肝膽外科）

腹股溝疝在各種疝中是非常常見(jiàn)的類(lèi)型，有研究資料顯示其發(fā)病率為1%～5%［1-2］。隨著各類(lèi)人工補(bǔ)片的出現(xiàn)及腔鏡技術(shù)的發(fā)展，如何選擇合適的手術(shù)方式已成為熱議的課題［3］。當(dāng)下疝修補(bǔ)主流手術(shù)方式為無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡下完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)（TEP）［4-5］。為系統(tǒng)評(píng)價(jià)這兩種手術(shù)，本研究將收治的成人腹股溝疝患者84例隨機(jī)分為兩組，分別使用傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)和TEP術(shù)式，并將其結(jié)果做一對(duì)比，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2010年5月至2013年1月期間浙江省人民醫(yī)院和岱山縣第一人民醫(yī)院收治的并愿意接受以上兩種手術(shù)方式中任一方式的單側(cè)腹股溝疝患者，排除嵌頓疝及復(fù)發(fā)疝，先予隨機(jī)分為T(mén)EP組（A組）和傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)組（B組），如患者同意所入組術(shù)式，則予入組，否則予退出，如此共選擇84例患者，每組42例。其中男67例，女17例，年齡25～73歲，平均年齡（63.4±2.9）歲。病程1～51個(gè)月，平均（25.3±18.7）個(gè)月。按照傳統(tǒng)分組，直疝為25例，斜疝為59例。按分型方式：Ⅰ型36例、Ⅱ型27例、Ⅲ型18例、Ⅳ型3例。兩組患者的病程長(zhǎng)短、傳統(tǒng)分組、分型方式等均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況

1.2 手術(shù)方式 A組采用TEP術(shù)式，所有患者均采用全身麻醉，于臍下緣1 cm切長(zhǎng)弧形，暴露腹直肌后鞘后分離棒分離腹直肌后鞘與腹直肌間隙，再放入10 mm Troaer，置入30°腹腔鏡，維持壓力在10～12 mm Hg。先直視下適當(dāng)擴(kuò)大間隙后在分別于臍與恥骨連線(xiàn)中上1／3及中下1／3處分別置入5 mm Trocar作為操作孔，找到疝囊后將其分離拖出，過(guò)大疝囊則予離斷。充分游離腹膜前間隙，游離范圍內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合、外側(cè)至腰大肌和髂前上棘，上方至聯(lián)合腱上至少2.0 cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶和閉孔水平，外下方至精索成分腹壁化。通過(guò)觀(guān)察孔置入單絲聚丙烯大網(wǎng)孔補(bǔ)片（德國(guó)德邁公司生產(chǎn)，規(guī)格：10 cm×15 cm），補(bǔ)片完整覆蓋該間隙并充分展平后無(wú)需固定，腔鏡直視下緩慢撤除氣腹以確定補(bǔ)片無(wú)移位及蜷曲，最后撤除腹腔鏡。B組行傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，所有患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，采用常規(guī)疝切口，找到精索后提起，小疝囊充分游離后切除，過(guò)大疝囊予遠(yuǎn)端離斷后曠置，疝囊頸部高位結(jié)扎后還納。精索后置入單絲聚丙烯大網(wǎng)孔補(bǔ)片（德國(guó)德邁公司生產(chǎn)，規(guī)格：6 cm×11 cm）分別縫合固定于腹股溝韌帶、恥骨疏韌帶及聯(lián)合腱上。完成固定后縫合切口各層，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 比較兩組患者的住院床日、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分（采用數(shù)字評(píng)分法）、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間以及手術(shù)費(fèi)用等，并通過(guò)隨訪(fǎng)5～38個(gè)月，分析兩組患者的術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS15.0軟件分析表中數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成預(yù)定手術(shù)，具體情況參看表2。其中A組并發(fā)癥2例，發(fā)生率為4.76%，分別為陰囊血清腫及腹膜前血腫各1例，無(wú)一例復(fù)發(fā)；陰囊血清腫經(jīng)過(guò)2次穿刺抽吸后消失，腹膜前血腫保守治療1周后消失。B組并發(fā)癥4例，發(fā)生率9.52%，其中1例為股疝遺漏，術(shù)后3個(gè)月再次手術(shù)治愈；1例陰囊血清腫，同上處理后消失；1例術(shù)后慢性疼痛，經(jīng)6個(gè)月保守治療后癥狀有緩解；1例術(shù)后25個(gè)月復(fù)發(fā)，予再次手術(shù)治愈。

表2 兩組患者的觀(guān)察指標(biāo)情況

由表2可知，A組的住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率5項(xiàng)指標(biāo)均顯著少于B組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量2項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果相似（P＞0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在住院費(fèi)用上B組顯著少于A組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)臨床上有腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)（IPOM）、經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)（TAPP）和全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)（TEP）這三種，其首選術(shù)式為T(mén)EP［6］，TEP利用巨大的網(wǎng)片完整覆蓋了“肌恥骨孔”，同時(shí)處理了斜疝、直疝及股疝的缺損。本組資料中B組有1例股疝遺漏患者，股疝在臨床相對(duì)較少見(jiàn)，如不注意鑒別常易誤認(rèn)為斜疝，如果術(shù)中不加仔細(xì)處理常易遺漏，而采用TEP術(shù)式則可有效避免。同時(shí)，TEP術(shù)式補(bǔ)片置于腹膜前間隙這一最理想的區(qū)域，更加符合“工程力學(xué)”原理及“無(wú)張力”理念［7］，能有效減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是在經(jīng)典疝修補(bǔ)術(shù)的基礎(chǔ)上，隨著人工修補(bǔ)材料一起出現(xiàn)的，它經(jīng)過(guò)數(shù)十年的臨床應(yīng)用被證明是一種安全有效的疝修補(bǔ)方法［7-8］；常見(jiàn)并發(fā)癥為復(fù)發(fā)、陰囊血腫及血清腫、腹股溝區(qū)慢性疼痛、切口感染等，這些在TEP中也一樣存在，同時(shí)，TEP還有一些腹腔鏡下手術(shù)特有的并發(fā)癥，如皮下氣腫及陰囊氣腫、穿刺孔疝等，同時(shí)傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)操作簡(jiǎn)便，可在局部麻醉下完成，且手術(shù)創(chuàng)傷不大，住院費(fèi)用低廉［9-10］，故臨床上傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)并沒(méi)有完全被腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)取代。同時(shí)，TEP手術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)，需要特殊器械，不易普及在基層醫(yī)院中［11］，由此可見(jiàn)，兩種術(shù)式各有利弊，可以取長(zhǎng)補(bǔ)短。

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10.3969／J.issn.1672-6790.2014.02.030

2013-11-08）

王繼爽，主治醫(yī)師，Email：wjszlwjs＠sina.com