王蘭卿，虞曉玲

（浙江東陽(yáng)市中醫(yī)院治療室，322100）

應(yīng)用預(yù)見性護(hù)理方案預(yù)防中心靜脈置管相關(guān)性感染

王蘭卿，虞曉玲

（浙江東陽(yáng)市中醫(yī)院治療室，322100）

隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的高速發(fā)展，中心靜脈置管技術(shù)廣泛應(yīng)用于急診重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU）患者。由靜脈置管引起的感染稱為導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI），它可以表現(xiàn)為局部感染，也可引發(fā)全身性感染，即導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）［1］。靜脈置管作為一種有創(chuàng)性治療手段，CRI成為中心靜脈置管常見并發(fā)癥［2］。由于EICU患者自身抵抗力弱，疾病創(chuàng)傷嚴(yán)重，使EICU患者處于導(dǎo)管相關(guān)性血流感染高風(fēng)險(xiǎn)之中，國(guó)內(nèi)研究顯示，EICU患者CRBSI的發(fā)生率為5.43%。預(yù)見性護(hù)理是根據(jù)疾病的發(fā)展規(guī)律、變化特點(diǎn)預(yù)料可能發(fā)生的潛在問題，做出準(zhǔn)確的護(hù)理判斷，予以切實(shí)可行的護(hù)理手段進(jìn)行干預(yù)的護(hù)理方法［3-5］。為有效的控制CRBSI的發(fā)生，我科應(yīng)用預(yù)見性護(hù)理措施控制CRBSI的發(fā)生，對(duì)68例中心靜脈置管患者進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象 選取東陽(yáng)市中醫(yī)院2011年4月至2011年9月行中心靜脈導(dǎo)管置管EICU患者68例，男43例，女25例，年齡30～69歲，平均年齡（45± 9.7）歲。病種分類：急性呼吸窘迫綜合征15例，腦梗死／心肌梗死18例，高血壓腦病16例，外科大手術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥10例，腫瘤9例。中心靜脈置管途徑：經(jīng)鎖骨下中心靜脈置管（CVC）40例，經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）28例。兩組患者性別、年齡、病情、治療方案等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

將68例中心靜脈導(dǎo)管置管EICU患者按住院日期的單雙隨機(jī)分為兩組，單日為對(duì)照組34例，給予常規(guī)導(dǎo)管維護(hù)；雙日為觀察組34例，除常規(guī)護(hù)理外在置管前后實(shí)施預(yù)見性護(hù)理方案。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病發(fā)24 h內(nèi)入院；（2）所有患者的導(dǎo)管留置時(shí)間均超過48 h；排除標(biāo)準(zhǔn)：置管前已出現(xiàn)發(fā)熱、入院時(shí)已帶管的患者、導(dǎo)管留置時(shí)間少于48 h的患者。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 使用美國(guó)ARROW公司生產(chǎn)的雙腔中心靜脈導(dǎo)管和外周中心靜脈置管導(dǎo)管。鎖骨下靜脈穿刺行CVC，經(jīng)肘正中靜脈或貴要靜脈或股靜脈穿刺行PICC。

1.2.2 預(yù)見性護(hù)理方案 （1）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)EICU患者及置管高危因素進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括：患者年齡［6］、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、導(dǎo)管類型［7］、穿刺部位［8］、置管時(shí)間［9］，根據(jù)結(jié)果預(yù)測(cè)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)。（2）動(dòng)態(tài)管理。對(duì)患者置管后變化進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括：體溫、輸液系統(tǒng)、敷料、穿刺點(diǎn)、留置時(shí)間，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染隱患。（3）并發(fā)癥監(jiān)護(hù)。對(duì)患者置管后并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括：減少滲液、導(dǎo)管異位或堵塞、血管及全身情況，針對(duì)易引起并發(fā)癥加以關(guān)注，實(shí)施預(yù)見性護(hù)理措施。

1.2.3 監(jiān)護(hù)時(shí)間 觀察兩組患者置管時(shí)間：①＜10 d；②10～25 d；③＞25 d。

1.3 感染判斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組感染率比較 表1可見觀察組的34例患者中有6例發(fā)生了CRBSI，占觀察組人數(shù)的17.6%；對(duì)照組34例患者中有14例發(fā)生了CRBSI，占對(duì)照組人數(shù)的43.8%，兩組導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率比較，χ2＝5.318，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組置管時(shí)間比較 觀察組明顯較對(duì)照組置管時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者置管時(shí)間比較（例）

3 討論

3.1 評(píng)估發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn) 由于EICU患者年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、導(dǎo)管類型、穿刺部位、置管時(shí)間是引起導(dǎo)管相關(guān)性感染的高危因素，在每次置管后立即針對(duì)上述因素進(jìn)行系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)記錄患者所處的風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，在護(hù)理過程中有側(cè)重點(diǎn)，使護(hù)理人員能主動(dòng)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)排除故障，對(duì)認(rèn)為有發(fā)生感染危險(xiǎn)的患者采取有效預(yù)防措施，在第一時(shí)間使問題得到解決，將由置管引起的感染發(fā)生率降到最低。本研究結(jié)果顯示：觀察組導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），感染率顯著下降，說明預(yù)見性護(hù)理方案對(duì)預(yù)防CRI的發(fā)生有積極作用。

3.2 實(shí)施動(dòng)態(tài)導(dǎo)管管理 在CVC留置過程中實(shí)施動(dòng)態(tài)導(dǎo)管管理，每日每班護(hù)理人員須仔細(xì)檢查穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況，對(duì)置管部位出現(xiàn)觸痛、不明原因發(fā)熱或原發(fā)性血源感染的臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)掀開敷料徹底檢查置管部位；體溫升高反映機(jī)體可能存在感染，應(yīng)做好體溫監(jiān)測(cè)；關(guān)注和跟蹤血培養(yǎng)報(bào)告；認(rèn)真記錄置管、拔除導(dǎo)管和更換敷料的日期、時(shí)間、操作者和穿刺點(diǎn)變化情況。動(dòng)態(tài)導(dǎo)管管理可以幫助護(hù)理人員獲得患者置管后機(jī)體連續(xù)性變化信息，可以動(dòng)態(tài)評(píng)估置管治療效果。感染的預(yù)防是持續(xù)的、動(dòng)態(tài)的、不斷循環(huán)的過程［10］。

3.3 關(guān)注置管并發(fā)癥 預(yù)見性護(hù)理措施能提高置管并發(fā)癥的預(yù)測(cè)性，而并發(fā)癥的預(yù)防是提高CVC的安全性和可靠性的有力支撐。減少創(chuàng)口局部殘留滲液。紗布敷料48 h更換1次，透明敷料至少每7天更換1次，敷料一旦潮濕、松脫，需要及時(shí)更換［11］；采用縫線、固定夾、貼膜三重固定導(dǎo)管防止出現(xiàn)導(dǎo)管滑脫或異位；輸液完畢后應(yīng)用肝素稀釋液或0.9%氯化鈉注射溶液進(jìn)行脈沖式?jīng)_管正壓封管，避免引起導(dǎo)管堵塞。通過對(duì)潛在問題針對(duì)性地監(jiān)測(cè)，能有效防止并發(fā)癥的發(fā)生。3.4 盡可能縮短導(dǎo)管留置時(shí)間 本研究中置管時(shí)間＜25 d觀察組29例占人數(shù)的85.3%，其發(fā)生CRI的概率明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。因此，根據(jù)靜脈導(dǎo)管使用原則，中心靜脈導(dǎo)管的留置時(shí)間不超過25 d。對(duì)于EICU置管，每天根據(jù)患者的病情和治療需要評(píng)估靜脈導(dǎo)管使用的必要性，盡可能縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，對(duì)發(fā)生感染或不需要置管者應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管，有助于最大程度減少并發(fā)癥、降低感染率。

［1］ 艾宇航.靜脈導(dǎo)管感染／／徐秀華.臨床醫(yī)院感染學(xué)［M］.2版.長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2005：360-364.

［2］ 林樂清，徐立群，王斌.危重病患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的調(diào)查及防治［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（8）：916-917.

［3］ 張秋源.應(yīng)用循證護(hù)理對(duì)高齡膽囊炎患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)效果觀察［J］.齊魯護(hù)理雜志，2007，13（18）：34-35.

［4］ 陳奕秀，張明學(xué)，代永靜，等.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后血鉀濃度的預(yù)見性護(hù)理［J］.中國(guó)臨床保健雜志，2010，13（2）：216-217.

［5］ 袁菊明，王啟斌，張疏宜，等.下肢深靜脈造影的預(yù)見性護(hù)理［J］.中國(guó)臨床保健雜志，2010，13（4）：432-433.

［6］ 徐秀華，吳安華，易霞云，等.臨床醫(yī)院感染學(xué)［M］.長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2005：360-364.

［7］ 葉文，張建平，黃國(guó)良，等.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染［J］.中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2008，3（8）：505-507.

［8］ 許愛國(guó)，孫榮青，馮敏，等.重癥監(jiān)護(hù)病房中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床分析［J］.臨床薈萃，2006，21（11）：796-797.

［9］ RichetH，Hubert B，Nitemberg G，etal.Prospectivemulticenter study of vascular-catheter-related complications and risk factors for positive central-catheter cultures in intensive care unit patients［J］.JClin Microbiol，1990，28（11）：2520-2525.

［10］丁秀榮，劉素杰.中心靜脈導(dǎo)管感染的防治［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2008，29（5）：867.

［11］Infusion Nursing Society.Infusion nursing standards of practice［J］.J Infus Nurs，2006，29（1S）：1-79.

R472

B

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.02.035

2013-06-14）

王蘭卿，主管護(hù)師，Email：wanglanqing77＠163.com