牛瑤

【摘要】臨床學(xué)習是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的第一步，培養(yǎng)學(xué)生獨立思考、綜合應(yīng)用各科理論知識分析，解決臨床問題的能力成為教學(xué)關(guān)鍵。因此，探求新的教學(xué)方式方法，提高臨床見習質(zhì)量，是當前醫(yī)學(xué)教學(xué)工作中亟待解決的問題。

【關(guān)鍵詞】模擬教學(xué) 問題教學(xué) 醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)

【中圖分類號】G426 【文獻標識碼】A 【文章編號】1006-5962（2013）06（b）-0018-01

1、研究對象

隨機抽取2012年醫(yī)學(xué)院進行醫(yī)學(xué)學(xué)習的臨床醫(yī)學(xué)系2009級學(xué)生兩組，每組50人，分別作為觀察組和對照組，觀察組采用模擬教學(xué)結(jié)合問題教學(xué)的教學(xué)模式，對照組采用傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式。兩組見習前均已系統(tǒng)地學(xué)習了醫(yī)學(xué)理論知識，教師、學(xué)時、教材及教學(xué)內(nèi)容、見習時間均相同，兩組學(xué)生的基礎(chǔ)課程成績無統(tǒng)計學(xué)差異。

2、教學(xué)方法

2.1 觀察組：模擬教學(xué)結(jié)合問題教學(xué)教學(xué)模式

首先，鼓勵學(xué)生參與標準化病人的角色扮演，再結(jié)合學(xué)校已有的標準化病人，學(xué)生以小組為單位，每個學(xué)生輪流安排扮演“病人”與“醫(yī)生”角色，以情景劇形式模擬臨床首診情景，完成臨床典型病例的臨床問診。接著，充分利用學(xué)校的醫(yī)學(xué)模型，在模型上進行體檢，通過?？企w查（如雙合診、骨盆測量）對學(xué)生進行醫(yī)學(xué)臨床基本手法規(guī)范訓(xùn)練，規(guī)范化培養(yǎng)學(xué)生的臨床基本技能。隨后，要求學(xué)生在規(guī)定時間內(nèi)完成病例書寫及診斷。由“病人”評改“醫(yī)生”的病例書寫。

再次，老師以每個病例的某一常見或典型癥狀或體征為問題，安排學(xué)生以小組形式根據(jù)已有的課本知識，充分利用圖書館資源，查閱參考書籍、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)信息資料。然后，在老師引導(dǎo)下以該問題為中心，以病例討論形式對上一節(jié)課涉及病例開展第一次討論，由學(xué)生討論初步診斷和處理方式。隨后教師再提供該患者的進一步檢查結(jié)果，安排學(xué)生先小組內(nèi)討論，再小組間討論，進一步明確診斷和治療方案。教師總結(jié)討論，總結(jié)時均先由學(xué)生代表先.發(fā)言，其他學(xué)生可作補充，甚至展開辯論；帶教教師根據(jù)回答的具體情況引導(dǎo)啟發(fā)學(xué)生思考、分析、討論問題，針對學(xué)生回答問題存在的不足，進行總結(jié)。最后接受同病種真實病人見習教學(xué)，并進行相關(guān)臨床手術(shù)操作視頻學(xué)習。

2.2 對照組：傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式

采用傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式，教師通過傳統(tǒng)教學(xué)方式完成基礎(chǔ)理論課的內(nèi)容，帶學(xué)生看病人，帶領(lǐng)學(xué)生詢問病史、進行體格檢查、查閱病歷、總結(jié)病例特點、提出診斷及治療方案，從而完成臨床教學(xué)。

3、教學(xué)效果評價

3.1 學(xué)生滿意度評價

通過問卷調(diào)查方式對學(xué)生對教學(xué)方法的綜合滿意度進行調(diào)查，并鼓勵其提出不足及需改進之處。

3.2 學(xué)生學(xué)習效果評價

相關(guān)內(nèi)容臨床學(xué)習結(jié)束時，學(xué)生獨立床邊采集病史、書寫完整病例l份，完成病例分析及相關(guān)臨床操作1例。從病例書寫（占總評成績的20%）、理論考核（占總評成績的30%）、操作考核（占總評成績的30%）、門診考核（占總評成績的20%）四個方面綜合考核評估學(xué)生的臨床綜合能力。

4、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用spss13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗，考核學(xué)生成績采用獨立樣本的秩和檢驗。

5、結(jié)果

觀察組46名學(xué)生對教學(xué)模式表示滿意，滿意率為92%；對照組38名學(xué)生對教學(xué)模式滿意，滿意率為76%，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

學(xué)生學(xué)習效果評估中觀察組病歷書寫、理論考核、操作考核均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

6、討論

6.1 當前醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)面臨的巨大困難和壓力

近年來，我國醫(yī)學(xué)教育為適應(yīng)社會需求，招生規(guī)模迅速擴大。以往見習帶教以4～6人為一組，而現(xiàn)在基本上為8～10人，甚至有12人一組，2000年后在該大學(xué)附屬醫(yī)院臨床同步實習的醫(yī)學(xué)生均在200人以上。如此多的學(xué)生增加了臨床帶教的難度，因此很難保證每個學(xué)生都能接觸到病人，也較難尋找大量的典型病例示教，明顯降低了臨床教學(xué)的質(zhì)量和效果。同時，臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習的一個很重要的部分就是臨床思維的訓(xùn)練。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育多數(shù)停留在“教”上，使學(xué)生習慣灌輸式被動教育，缺乏主動學(xué)習的積極性，缺乏思考和分析，只會一味的死記知識點，不會靈活應(yīng)用，以致學(xué)生進入臨床工作后感覺所學(xué)知識與實際實踐脫軌。

以上目前客觀存在的醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)面臨的問題對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的影響不可低估。如何結(jié)合學(xué)科特點、專業(yè)特點，培養(yǎng)具有扎實的基本功、一定的創(chuàng)新能力、良好的職業(yè)態(tài)度和行為的醫(yī)學(xué)人才。是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育面臨的一個重要課題。

6.2 模擬式教學(xué)與問題式教學(xué)模式的應(yīng)用進展

模擬醫(yī)學(xué)教育模式是目前國際醫(yī)學(xué)教育界正在推行的一種全新教育模式。模擬醫(yī)學(xué)教育，是從課堂到臨床實際的橋梁，能使學(xué)生有獨立思考和診斷的機會并實地檢驗診斷的正確性，不會對患者造成任何傷害，既有真實感又不受時間限制。通過標準化病人（simulate patients，SP病人）、臨床操作模型、典型病例診治情景模仿的有機結(jié)合，讓學(xué)生體會到臨床工作中的真實診療環(huán)境，通過與病人溝通爭取病人的合作，提高人際交流的能力，并通過典型病例診治場景模仿，逐漸培養(yǎng)其臨床綜合診斷思維能力，使每一個學(xué)生都有機會接觸到臨床常見病例、典型病例及一些易誤診的特殊病例并進行訓(xùn)練和考核，同時提高了評估結(jié)果的可靠性。

問題式學(xué)習模式（Problem-basedlearning，PBL）以學(xué)生為主體，倡導(dǎo)以學(xué)生的主動學(xué)習為主，從根本上發(fā)掘培養(yǎng)學(xué)生的自導(dǎo)學(xué)習和終身學(xué)習的能力，著重于培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習的能力，已成為目前醫(yī)學(xué)教育改革的一個主要發(fā)展趨勢。在教學(xué)過程方面，給予學(xué)生大量時間去查找資料、提出問題、相互討論、形成結(jié)論、評價反思，并且這是一個往復(fù)循環(huán)過程，直到問題得到圓滿解決。在教學(xué)評價方面，問題式教學(xué)采取診斷性評價、形成性評價、總結(jié)性評價貫穿教學(xué)始終，注重組內(nèi)評價、組間評價、教師評價的有機結(jié)合，形成一個開放性的綜合評價體系。該教學(xué)模式有助于培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習的主動性、積極性和創(chuàng)造性，同時能訓(xùn)練學(xué)生形成正確的臨床思維觀點。