王漢榮 劉進(jìn)煉 周青 陸黎明 凡桂勇

拇指末節(jié)軟組織缺損在臨床工作中并不鮮見，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，可以應(yīng)用多種方法進(jìn)行治療，但伴有掌指關(guān)節(jié)缺損的拇指復(fù)合組織缺損，既要修復(fù)關(guān)節(jié)又要修復(fù)肌腱及皮膚軟組織缺損，并盡可能重建拇指對掌功能，增加了手術(shù)難度。本研究于2007年10月-2012年10月分別對10例伴有掌指關(guān)節(jié)缺損的拇指復(fù)合組織缺損，采用第二跖趾關(guān)節(jié)復(fù)合組織瓣移植修復(fù)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例，男7例、女3例；右手6例，左手4例；年齡19～50歲，平均33歲。典型病例：金××，男性，42歲，工人，系電鋸傷致示指自第二掌骨基底部以遠(yuǎn)缺損，拇指自第一掌骨基底部至近節(jié)中遠(yuǎn)1/3處缺損，拇長屈肌腱尚連接，遠(yuǎn)側(cè)指體有血運(yùn)存在，虎口區(qū)同時有皮膚缺損，清創(chuàng)后皮膚缺損面積為5cm×10cm。典型病例照片見圖1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 復(fù)合組織瓣設(shè)計 根據(jù)拇指近節(jié)指骨、第一掌骨缺損長度以及皮膚缺損的面積，于對側(cè)足以第二跖趾關(guān)節(jié)為中心，足背動脈及第一跖背動脈為組織瓣軸線設(shè)計復(fù)合組織瓣。本組中最小切取面積為3cm×4cm,最大切取面積為7cm×12cm；本研究中典型病例因缺損面積大而帶有足背皮瓣，其切取面積為7cm×12cm。

圖1 ①電鋸傷后缺損創(chuàng)面情況，示指已缺損；②設(shè)計帶跖趾關(guān)節(jié)的第二趾復(fù)合組織瓣；③復(fù)合組織瓣切取后與創(chuàng)面合影；④皮瓣移植完全覆蓋創(chuàng)面；⑤術(shù)后1月皮瓣修復(fù)后情況，拇指對掌功能可；⑥術(shù)后1個月拇指外展情況。

1.2.2 復(fù)合組織瓣切取 根據(jù)設(shè)計之軸線于近端先切開皮膚，解剖分離大隱靜脈、足背動脈及腓淺神經(jīng)，游離足夠長度，沿皮瓣兩側(cè)緣及遠(yuǎn)側(cè)緣切開，在第二趾近節(jié)遠(yuǎn)端切斷趾長伸肌腱，兩側(cè)分別在第1、2及第2、3跖骨間分離，注意保護(hù)第一跖背動脈及趾背、跖背靜脈，根據(jù)所需長度離斷近節(jié)趾骨，在第二趾底暴露切除深淺屈肌腱，根據(jù)第一掌骨缺損長度于第二跖骨基底部截斷第二跖骨，切取中注意保護(hù)估骨膜，并根據(jù)拇長伸肌腱缺損長度于第二趾長伸肌腱近端切斷備用，此時組織瓣僅以足背動脈、大隱靜脈相連，松止血帶觀察組織瓣血運(yùn)良好，髓腔有出血，乃切斷血管蒂，分別結(jié)扎近端，腓淺神經(jīng)快刀切斷，組織瓣完全游離。

1.2.3 受區(qū)處理及修復(fù) 受區(qū)創(chuàng)面常規(guī)清創(chuàng)及擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，于鼻煙窩部位暴露橈動脈、頭靜脈及橈神經(jīng)淺支，標(biāo)記拇長伸肌腱，第一掌骨及近節(jié)指骨殘端適當(dāng)修整，將復(fù)合組織瓣移至受區(qū)，做骨修整后，跖骨與第一掌骨、近節(jié)指骨與趾骨遠(yuǎn)端分別交叉克氏針內(nèi)固定，調(diào)節(jié)適當(dāng)張力，將第二趾長伸肌腱與拇長伸肌腱兩端分別縫合修復(fù)。血循環(huán)及感覺重建：足背動脈及其伴行靜脈分別與橈動脈及其伴行靜脈端端吻合，大隱靜脈與頭靜脈端端吻合，重建血供；腓淺神經(jīng)與橈神經(jīng)淺支端端吻合，重建復(fù)合組織瓣的感覺。

2 結(jié)果

術(shù)后10例組織瓣均成活，皮瓣外形良好，傷口均達(dá)Ⅱ/甲愈合，6周后行掌指關(guān)節(jié)被動屈伸活動。術(shù)后隨訪4個月～3年半，掌指關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)25°～40°。

3 討論

隨著我國工業(yè)化進(jìn)程的加速，加之由于機(jī)械因素、企業(yè)安全意識的缺乏，制造業(yè)中手外傷的發(fā)生率仍然很高。從傷情看來，臨床上經(jīng)常碰到復(fù)雜的手外傷，常伴有骨關(guān)節(jié)、肌腱、神經(jīng)、血管及皮膚軟組織等復(fù)合組織的缺損，如本研究所述之拇指特殊類型缺損。對這類損傷的修復(fù)既要修復(fù)皮膚軟組織缺損，又要修復(fù)骨關(guān)節(jié)的缺損，手術(shù)難度較大。傳統(tǒng)修復(fù)以行骨移植和皮瓣聯(lián)合修復(fù)，雖保留了手指的長度但喪失了掌指關(guān)節(jié)功能。而第二跖趾關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)與掌指關(guān)節(jié)相似，指趾同源，同時攜帶不同形狀的組織瓣修復(fù)組織缺損，是目前臨床上最理想的供區(qū)。

3.1 解剖基礎(chǔ) 第二跖趾關(guān)節(jié)由跖骨頭和近節(jié)趾骨底構(gòu)成，近似于橢圓關(guān)節(jié)，可作輕微的屈、伸、內(nèi)收和外展運(yùn)動，背伸角度大于跖屈角度。跖骨是小型長骨，成人的跖骨比掌骨長而寬。其余關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶等結(jié)構(gòu)與掌指關(guān)節(jié)相似。郭思覃等解剖九只新鮮尸體足后發(fā)現(xiàn)，第二跖趾關(guān)節(jié)的血供均由第一跖背動脈的關(guān)節(jié)支供給，到達(dá)關(guān)節(jié)囊后即成網(wǎng)狀分布，關(guān)節(jié)周圍有豐富的靜脈網(wǎng)，匯入深淺兩組靜脈。本研究所選復(fù)合組織瓣其供血動脈主要為足背動脈→第一跖背動脈→第二趾脛側(cè)動脈，靜脈匯流由趾背靜脈→第一跖背靜脈→大隱靜脈及足背動脈伴行靜脈，該組織瓣皮膚感覺由腓淺神經(jīng)支配。這樣一套血供系統(tǒng)既營養(yǎng)骨關(guān)節(jié)，又營養(yǎng)皮膚、肌腱組織，避免了復(fù)合組織瓣移植的手術(shù)難度和風(fēng)險。

3.2 足跖趾關(guān)節(jié)與手指掌指關(guān)節(jié)的比較解剖 足跖趾關(guān)節(jié)與手指掌指關(guān)節(jié)解剖既相似又有差別。足跖趾關(guān)節(jié)的跖側(cè)皮下堆積有過多的脂肪,該部位背跖徑顯著大于趾體部背跖徑,而手指指體和掌指關(guān)節(jié)部矢狀徑相差不大。在靜息狀態(tài)下,手指兩個跖趾關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)均呈稍屈曲位,而足趾的跖趾關(guān)節(jié)呈過伸位,兩趾間關(guān)節(jié)則呈屈曲狀。從骨關(guān)節(jié)構(gòu)造上看,跖趾關(guān)節(jié)的活動度只有35°～40°,而掌指關(guān)節(jié)可達(dá)70°～110°。跖趾關(guān)節(jié)的總活動度小于掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié),然其最大區(qū)別在于,前者的背伸幅度比跖屈幅度大,后兩者只能向掌屈而不能過伸。從內(nèi)部結(jié)構(gòu)上看,第2、3足趾趾底動脈的優(yōu)勢側(cè)為脛側(cè),而食、中指的優(yōu)勢動脈在尺側(cè),環(huán)、小指在橈側(cè)。掌握足趾與手指的解剖學(xué)異同點(diǎn),對于制定手術(shù)方案和分析預(yù)后有重要意義。

3.3 本手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) （1）該術(shù)式一次完成骨關(guān)節(jié)、肌腱及皮膚軟組織覆蓋，避免了二次手術(shù)，減輕了病人的痛苦；（2）術(shù)后恢復(fù)了掌指關(guān)節(jié)的大部分功能，減少了患者手功能的喪失；（3）皮瓣內(nèi)含有跖底固有神經(jīng)和腓淺神經(jīng)，保證了關(guān)節(jié)、皮瓣及手部的神經(jīng)支配，可防止移植關(guān)節(jié)發(fā)生變性；（4）術(shù)后皮瓣厚薄適中，皮紋接近，外觀滿意；（5）切取單足一趾，對足部功能影響不大，供區(qū)隱蔽。

3.4 本術(shù)式的缺點(diǎn) （1）供區(qū)損失一個足趾；（2）手術(shù)難度較大，風(fēng)險較大；（3）移植關(guān)節(jié)屈曲角度小于拇指掌指關(guān)節(jié)，拇指功能仍有部分喪失。

3.5 本術(shù)式的注意事項 （1）精確設(shè)計：根據(jù)組織缺損的形狀與面積設(shè)計組織瓣，特別注意皮瓣寬度，以免與受區(qū)皮膚縫合張力大而影響組織瓣血供；（2）無創(chuàng)切取：解剖游離皮瓣時應(yīng)避免損傷第一跖背動脈之關(guān)節(jié)支，否則將造成術(shù)后關(guān)節(jié)缺血變性；（3）切取用于橋接的骨關(guān)節(jié)長度應(yīng)適中，過長過緊或過短都將影響患指關(guān)節(jié)活動范圍；（4）內(nèi)固定時應(yīng)盡量不作超關(guān)節(jié)之克氏針貫穿固定，以免術(shù)后愈合晚而致固定之關(guān)節(jié)功能無法恢復(fù)；（5）精確的吻合技術(shù)是保證組織瓣成活的關(guān)鍵；（6）早期系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練以及理療、支具應(yīng)用均可促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

[1]Buncke HJ，Danillcr AL，Sehulz WP，et al.The fase of aueogenous whole joints transplanted by microvas calar anastomoses[J].Plase Reconser Surg,1967,39:333.

[2]裴國獻(xiàn),王澍寰,鐘世鎮(zhèn).掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)損傷顯微重建[M].顯微手外科學(xué),1999:626-642.

[3]丁小衍,方光榮,潘達(dá)德,等.吻合血管的近側(cè)趾間關(guān)節(jié)移植重建近側(cè)指間關(guān)節(jié)[J].中華顯微外科雜志，1993，17(2)：110-112.

[4]裴國獻(xiàn),謝昌平,李坤德,等.吻合血管的跖趾關(guān)節(jié)移植重建手指關(guān)節(jié)[J].中華顯微外科雜志，1995，18(4)：241-242.

[5]萬圣祥,肖穎峰,王擁軍,等.吻合血管的第二跖趾關(guān)節(jié)游離移植置換第二掌指關(guān)節(jié)11例[J].中華顯微外科雜志，2006，29：252-254.

[6]于亞東,邵新中,劉增兵,等.第二跖骨復(fù)合組織瓣移植修復(fù)手部復(fù)合組織缺損[J].中華手外科雜志，2008，24（6）：358-359.

[7]巨積輝,劉躍飛,魏誠.帶皮瓣的第二趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)移植重建手掌指關(guān)節(jié)缺損[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2009，23（4）：426-429.

[8]施海峰,芮永軍,許亞軍,等.足趾復(fù)合組織聯(lián)合皮瓣重建拇指缺損[J].中華手外科雜志，2012，28(1)：29-30.