黃世英 沈有期 李鳳姣 謝麗娟 邵美英 鐘素嫻

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(periph-erally inserted central catheter，PICC)是20世紀(jì)90年代初期由美國(guó)引入的靜脈輸液技術(shù)，是維持靜脈通暢及預(yù)防靜脈炎的有效方法。但PICC也存在導(dǎo)管相關(guān)性感染、血栓形成、靜脈炎、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管滲漏等并發(fā)癥，尤以靜脈血栓最為嚴(yán)重。研究發(fā)現(xiàn)PICC相關(guān)上肢靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生率高達(dá)35%［1，2］，深靜脈血栓一旦形成，嚴(yán)重影響患者輸液途徑的選擇計(jì)劃，影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。本院自2012年開(kāi)始，采用PICC置管前行血管彩色多普勒超聲檢查、全面評(píng)估患者病情、血管狀況，嚴(yán)格控制適應(yīng)證等，在減少深靜脈血栓形成等并發(fā)癥方面，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年5月至2013年2月在英德市人民醫(yī)院腫瘤科和中心ICU住院行PICC置管的患者98例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各49例。兩組患者均為重型顱腦損傷、多臟器功能衰竭、腫瘤及術(shù)后化療患者，其中男40例，女59例，重型顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)后18例，乳腺癌21例，肺癌18例，腸癌27例，多臟器功能衰竭14例，年齡33～85歲，平均年齡(49±8.80)歲。兩組患者在性別、年齡、病種上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組：肉眼觀察選擇清晰、粗直、彈性好、利于固定的血管。實(shí)驗(yàn)組：從五個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估：①肉眼評(píng)估患者皮膚情況，是否有疤痕、皮疹、破損等現(xiàn)象。② 評(píng)估患者是否有高血壓、高血糖、高血脂、深靜脈血栓及過(guò)敏史。有無(wú)發(fā)熱癥狀，白細(xì)胞及血小板數(shù)是否正常。③ 評(píng)估患者治療及用藥方案，藥物PH值及滲透壓。④超聲檢查血管內(nèi)膜是否完整、血液流速、血管直徑曲直。⑤穿刺點(diǎn)的選擇：選擇肘關(guān)節(jié)上下2 cm，避免在肘關(guān)節(jié)部位穿刺，避免導(dǎo)管的摩擦和吞吐，增加機(jī)械性靜脈炎發(fā)生的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致血栓形成的幾率增加。插管后：①患者無(wú)異常不適1周內(nèi)進(jìn)行1次超聲監(jiān)測(cè)血管內(nèi)膜、直徑、血液流速；②1周后每月復(fù)查1次血管超聲，保留結(jié)果。③出現(xiàn)異常情況：如臂圍大于插管前2 cm，手臂酸脹、疼痛、血管出現(xiàn)條索狀改變或出現(xiàn)滲液等情況均需復(fù)查血管超聲。超聲時(shí)，輸液后進(jìn)行，專(zhuān)人操作，對(duì)比每次檢查結(jié)果。

1.3 置管時(shí)間 二組患者置管時(shí)間為18～115 d，平均置管時(shí)間為(45.6±11.8)d。

1.4 深靜脈血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn) 據(jù)報(bào)道，彩色多普勒超聲對(duì)上肢靜脈血栓診斷的敏感性和特異性分別為100%和93%［2，3］。上肢靜脈血栓主要診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①管腔不能被壓癟。②管腔內(nèi)實(shí)性回聲。③管腔內(nèi)血流信號(hào)充盈缺損。④血流頻譜失去期相性改變。⑤乏氏反應(yīng)消失或減弱。⑥擠壓遠(yuǎn)端肢體血流增強(qiáng)消失或減弱［4］。

1.5 深靜脈血栓的分級(jí) 臨床上將血栓分為四級(jí)［5］。0級(jí)：置管后的靜脈管腔內(nèi)橫切掃查可見(jiàn)呈“0”形或類(lèi)“=”樣強(qiáng)回聲，縱切掃查可見(jiàn)長(zhǎng)條形回聲，且內(nèi)置管外壁光滑，靜脈管腔內(nèi)血流通暢，無(wú)異常低回聲區(qū)。

I級(jí)：置管靜脈腔內(nèi)可見(jiàn)小團(tuán)塊低回聲和(或)導(dǎo)管外壁小丘形團(tuán)塊回聲(即血栓)，以孤立型為主，彩色多普勒血流成像(CDFI)顯示靜脈血流通暢，血管橫斷面狹窄1%～30%。

Ⅱ級(jí)：置管靜脈腔內(nèi)和(或)導(dǎo)管周?chē)梢?jiàn)血栓形成，可有多處，CDFI顯示靜脈血流較通暢，血管橫斷面狹窄31%～50%。

Ⅲ級(jí)：靜脈腔內(nèi)及導(dǎo)管周?chē)嗵幯ㄐ纬桑匀诤闲蜑橹?，靜脈腔內(nèi)可見(jiàn)大片狀以融合為主的血栓，大面積管腔被血栓充填，CDFI僅見(jiàn)部分血流信號(hào)或無(wú)血流信號(hào)從狹窄通道通過(guò)，血管橫斷面狹窄大于50%［5］。

1.6 血栓形成的預(yù)防與護(hù)理 兩組患者所用PICC導(dǎo)管為巴德公司生產(chǎn)的導(dǎo)管，由經(jīng)過(guò)省護(hù)理學(xué)會(huì)培訓(xùn)獲得PICC置管證的專(zhuān)業(yè)護(hù)士操作，置管后血栓形成的預(yù)防措施主要包括：①操作前告知患者只是一次靜脈穿刺，如果很怕痛，還可以在局麻下操作。只是消毒更嚴(yán)格，無(wú)菌要求更高，這些是為了預(yù)防感染的發(fā)生。告知患者：送管時(shí)會(huì)囑其將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)90°，并將下頜貼近肩部，是為了避免導(dǎo)管誤入頸靜脈。使患者明白各個(gè)步驟的意義，放松心情，更好地配合，增加置管的成功率。②專(zhuān)業(yè)護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作取得最大無(wú)菌屏障化，沖凈手套上的滑石粉，送管動(dòng)作輕柔勻速，速度宜慢，用鑷子送管不使手套直接接觸導(dǎo)管。③評(píng)估好血管穿刺時(shí)一次成功，避免反復(fù)穿刺損傷血管內(nèi)膜，增加血栓形成的條件。④置管成功后指導(dǎo)患者：a置管側(cè)肢體24 h內(nèi)不可過(guò)度活動(dòng)，如果置管在肘關(guān)節(jié)上前臂活動(dòng)不受限制，置管在肘關(guān)節(jié)下腕關(guān)節(jié)以下活動(dòng)不受限制，不可提5 kg以上的重物，可加強(qiáng)手部活動(dòng)，促進(jìn)血液回流，以減少血栓形成的幾率。b指導(dǎo)患者沖涼時(shí)可用保鮮膜包裹保護(hù)導(dǎo)管，避免沖涼水打濕敷貼，打濕后要及時(shí)報(bào)告予以更換。c指導(dǎo)患者觀察肢體有無(wú)出現(xiàn)滲液、酸脹、疼痛等不適感覺(jué)時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告，及時(shí)返院處理。

2 結(jié)果

見(jiàn)表1。

表1 兩組患者深靜脈血栓發(fā)生率的比較［n(%)］

3 討論

3.1 研究結(jié)果表明：實(shí)驗(yàn)組深靜脈血栓發(fā)生率明低于對(duì)照組，Ⅲ級(jí)深靜脈血栓發(fā)生率0，兩組經(jīng)χ2檢驗(yàn)，有明顯差異(P＜0.01)。所以PICC置管前充分評(píng)估患者情況，根據(jù)病情考慮是否置管，穿刺點(diǎn)避開(kāi)肘關(guān)節(jié)，對(duì)于降低深靜脈血栓的發(fā)生率起到了前瞻性預(yù)防的效果，是理想的預(yù)防深靜脈血栓形成的方法。

3.2 文獻(xiàn)報(bào)道：PICC導(dǎo)管相關(guān)深靜脈血栓是指導(dǎo)管外壁或血管內(nèi)壁血凝塊的形成［5］。PICC作為血管內(nèi)異物，會(huì)直接引起血管內(nèi)膜損傷，從而誘發(fā)引起血栓。血栓形成后大部分患者無(wú)明顯癥狀。Balestreri［6］通過(guò)靜脈造影診斷血栓，發(fā)現(xiàn)有鎖骨下置管的腫瘤患者無(wú)癥狀的完全堵塞型血栓發(fā)生率為10%，不同程度部分血栓發(fā)生率為45%。靜脈血栓會(huì)導(dǎo)致感染、肺栓塞以及血栓后綜合征。血栓后綜合征一般表現(xiàn)為靜脈高壓、上肢水腫以及疼痛。有癥狀上肢靜脈血栓的典型表現(xiàn)一般為上肢發(fā)紅、水腫、有PICC部位或臨近部位觸痛［7］。Prandoni［1］發(fā)現(xiàn) 1/3 的上肢深靜脈血栓有輕微疼痛。

3.3 本研究中對(duì)照組Ⅲ級(jí)血栓的發(fā)生率為10%，均出現(xiàn)輸液不暢、水腫、輕微疼痛、發(fā)紅(深紅)等癥狀，給患者帶來(lái)痛苦，影響輸液途徑的選擇計(jì)劃，加重負(fù)擔(dān)，影響生活質(zhì)量。而實(shí)驗(yàn)組Ⅲ級(jí)深靜脈血栓為0，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4 實(shí)驗(yàn)組能降低PICC置管后深靜脈血栓形成的原因。

3.4.1 評(píng)估病情，掌握患者資料。對(duì)白細(xì)胞、血小板低、高熱患者暫不行PICC?？上缺Ａ魞?yōu)勢(shì)血管，待病情穩(wěn)定后視情況再置管。

3.4.2 評(píng)估高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制情況，如病情需要置管，可先征得患者及家屬同意后做血管超聲，選擇條件較好的血管及穿刺點(diǎn)，型號(hào)最小的導(dǎo)管(以滿(mǎn)足治療需要即可)，以降低并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4.3 根據(jù)血管超聲做最優(yōu)勢(shì)選擇。使用超聲在置管前充分評(píng)估血管情況，從而選擇穿刺點(diǎn)及PICC導(dǎo)管型號(hào)，在超聲引導(dǎo)下選擇血管直、管腔無(wú)狹窄、無(wú)異常途徑分流和反流的部位置管，防止在肘關(guān)節(jié)處置管出現(xiàn)導(dǎo)管進(jìn)出血管，對(duì)置管后護(hù)理不利，易導(dǎo)致出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于非常煩躁的患者，還容易因?yàn)橹怅P(guān)節(jié)的反復(fù)過(guò)度屈曲導(dǎo)致斷管現(xiàn)象的發(fā)生(臨床上有發(fā)生過(guò)斷管)，后果非常嚴(yán)重。所以在超聲引導(dǎo)下，可以選擇穿刺點(diǎn)，肘關(guān)節(jié)上下2 cm，尤其是肘部上方，此處血管壁完整，管腔大，血液流速快，而且便于固定，不易造成吞管和脫管，煩躁患者也不易出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管，可減少感染和靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于順利完成治療計(jì)劃。

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