宋成鳳

菏澤市曹縣縣立醫(yī)院，山東曹縣 274400

全髖置換為骨科常見(jiàn)的創(chuàng)傷性手術(shù)，患者多為老年人，老年患者各臟器儲(chǔ)備和代償功能減退，且基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥較多，術(shù)后劇烈疼痛可引起血流動(dòng)力學(xué)改變甚至腦血管意外，故老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性、有效性尤為重要。以往術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用如舒芬太尼這樣單一麻醉性鎮(zhèn)痛藥，此種鎮(zhèn)痛方法由于用藥量大、副作用多，所以很難取得理想的效果。本研究探討布托啡諾復(fù)合舒芬太尼用于老年全髖置換患者術(shù)后靜脈自控（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）鎮(zhèn)痛，觀察其鎮(zhèn)痛效果和患者總體滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全髖置換術(shù)患者60例，其中男12例，女48例，年齡62～83歲，體重47～72 kg，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)。隨機(jī)將患者分為布托啡諾組（B組），舒芬太尼組（S組），布托啡諾復(fù)合舒芬太尼組（BS組），每組各20例。3組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。入室后監(jiān)測(cè)BP（血壓）、ECG（心電圖）、SPO2（脈搏血氧飽和度），經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧。于L2～L3或L3～L4間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，首先于蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因1.5～2.0 mL，后向硬膜外腔置入導(dǎo)管，麻醉效果滿意后施行手術(shù)。術(shù)畢拔除硬膜外導(dǎo)管。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

所有患者均于術(shù)畢前10～30 min靜脈注入負(fù)荷量：BS組：布托啡諾0.25 mg+舒芬太尼5 μg；B組：布托啡諾0.5 mg；S組：舒芬太尼7 μg靜脈一次性給藥。維持：BS組：布托啡諾0.0625 mg/kg+舒芬太尼1.25 μg/kg+格拉斯瓊6 mg；B組：布托啡諾0.25 mg/kg+格拉斯瓊6 mg；S組：舒芬太尼2.5 μg/kg+格拉斯瓊6 mg。3組均加生理鹽水至100 mL，持續(xù)劑量2 mL/h，每次患者PCIA量為1.0 mL，鎖定時(shí)間15 min。鎮(zhèn)痛時(shí)間48 h。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)和評(píng)分

雙盲法進(jìn)行隨訪并記錄患者術(shù)后2、4、8、18、24、36、48 h點(diǎn)的VAS疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及不良反應(yīng)。①VAS疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分：0分為無(wú)痛，10分為劇痛，3分以下為良好，3～4分為基本滿意，5分及以上為差；②Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分，煩躁；2分，安靜、合作；3分，嗜睡，能聽(tīng)從指令；4分，嗜睡，可喚醒；5分，呼喚反應(yīng)遲鈍；6分，深睡狀態(tài)。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。③不良反應(yīng)：觀察惡心、頭暈、嗜睡、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。④患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛總體滿意度：優(yōu)或良均可認(rèn)為滿意，一般及差可認(rèn)為不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況和手術(shù)時(shí)間比較

3組患者的年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間分別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般情況和手術(shù)時(shí)間比較（n=20）

2.2 疼痛VAS評(píng)分方面

B組術(shù)后2、4、8、l8、24h VAS評(píng)分高于BS組、S組（P ＜ 0.05）； BS組、S組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；36、48 h時(shí)3組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表2。

2.3 鎮(zhèn)靜評(píng)分方面

S組、BS組、B組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分遞增（P ＜ 0.05）。B組頭暈發(fā)生率高于BS組和S組（P ＜ 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率方面

B組、BS組惡心、嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率明顯低于S組（P ＜ 0.05），BS組、B組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。3組患者均無(wú)皮膚瘙癢現(xiàn)象出現(xiàn)。見(jiàn)表4。

表4 3組患者不良反應(yīng)比較[N=20，n（%）]

3 討論

全髖置換術(shù)后疼痛相當(dāng)嚴(yán)重，患者多為老年人。術(shù)后疼痛可以引起皮質(zhì)醇、體內(nèi)醛固酮、兒茶酚胺及腎素-血管緊張素等內(nèi)源性物質(zhì)釋放增加，使患者心肌收縮力增強(qiáng)，心率增快，全身血管阻力增加，心臟負(fù)荷增加，導(dǎo)致高血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律失常及心肌局部缺血。特別是老年患者，甚至發(fā)生心衰、腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥，而且老年患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物比較敏感，副作用也較多。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛和選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物十分重要。近年來(lái) PCIA 越來(lái)越多的應(yīng)用于術(shù)后老年患者的鎮(zhèn)痛，對(duì)促進(jìn)老年患者全髖置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、減少不良反應(yīng)的發(fā)生發(fā)揮了良好的作用。

舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類受體鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)也是一種特異性μ受體激動(dòng)劑，在組織中無(wú)明顯蓄積現(xiàn)象，易于清除，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用不延長(zhǎng)藥效作用時(shí)間，與等效劑量的芬太尼相比，為其鎮(zhèn)痛效果的7～10倍，具有起效快、安全性高、心血管系統(tǒng)影響小、無(wú)明顯呼吸抑制作用，非常適用于術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛[1]。但同樣可產(chǎn)生阿片類藥物常見(jiàn)的惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。本研究結(jié)果也顯示，舒芬太尼組上述不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯超過(guò)布托啡諾組和布托啡諾復(fù)合舒芬太尼組。有研究發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛具有較好的協(xié)同作用，既可鎮(zhèn)痛的時(shí)間，也可減少兩者的用量，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生[2]。

布托啡諾是一種阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，激動(dòng)κ受體（脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜）的作用強(qiáng)，鎮(zhèn)痛作用比嗎啡強(qiáng) 4～5 倍，且有一定的鎮(zhèn)靜作用。但對(duì) μ 受體（脊髓以上鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制呼吸）的親和力低，呼吸抑制比嗎啡、舒芬太尼輕，惡心嘔吐和皮膚瘙癢的發(fā)生率也低[3-4]。本研究結(jié)果顯示，單獨(dú)使用布托啡諾時(shí)，鎮(zhèn)痛效果良好，但PCIA不同時(shí)點(diǎn)VAS及Ramsay評(píng)分均高于舒芬太尼組和布托啡諾聯(lián)合舒芬太尼組，提示布托啡諾鎮(zhèn)痛效果相對(duì)較低而鎮(zhèn)靜效果略強(qiáng)。因此，本研究將布托啡諾和舒芬太尼聯(lián)用，探討其術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性，且布托啡諾復(fù)合舒芬太尼于手術(shù)后PCIA報(bào)道較多，但在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后中的使用報(bào)道較少。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小劑量舒芬太尼復(fù)合布托啡諾PCIA用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，可以明顯減輕疼痛，效果確切，且惡心嘔吐的發(fā)生率低，20例患者出現(xiàn)惡心3例，未發(fā)生嘔吐、呼吸抑制，明顯低于舒芬太尼組，患者滿意度較高。推測(cè)可能與布托啡諾也激動(dòng)κ受體有關(guān)[5]。

因此，老年全髖置換患者術(shù)后布托啡諾0.0625 mg/kg+舒芬太尼1.25 μg/kg經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛治療,其鎮(zhèn)痛效果安全可靠，不良反應(yīng)的發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

表2 3組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分（n=20，分）

表3 3組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（n=20，分）

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