陳忠寧，張漢中，李政周，杜緒倉

（寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院社康科，廣東 深圳 518105）

骨肌腱結(jié)點(diǎn)在所有生物學(xué)組織中是最為復(fù)雜的一個(gè)結(jié)構(gòu)，它涉及肌腱、鈣化軟骨、未鈣化軟骨及骨四層的過渡結(jié)構(gòu)，損傷后愈合過程十分緩慢。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)于健康的要求也越來越高，運(yùn)動(dòng)意識(shí)也逐漸增強(qiáng)。與此同時(shí)，也就導(dǎo)致了因運(yùn)動(dòng)而受到的傷害也開始增多。其中很多損傷類疾病都是緣于骨肌腱結(jié)點(diǎn)的損傷，這類損傷也被稱為結(jié)點(diǎn)病。在目前階段，結(jié)點(diǎn)病因愈合結(jié)構(gòu)復(fù)雜，愈合分子機(jī)制、細(xì)胞機(jī)制不清楚而使得其治療過程復(fù)雜，也成為了醫(yī)生在治療這一類問題中的一大難點(diǎn)[1]。本次研究從影像學(xué)的角度探討骨肌腱結(jié)點(diǎn)愈合的相關(guān)機(jī)制，現(xiàn)將其結(jié)果報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 一般材料 30只新西蘭17周齡成年大白兔，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和骨膜組各15只，所選新西蘭白兔將分別于手術(shù)后第5、9、13周取材，兩組在每個(gè)時(shí)間段取材每次5只白兔(實(shí)驗(yàn)動(dòng)物取材前進(jìn)行MR掃描)。

1.2 手術(shù)方法 所有白兔均以左下肢作為手術(shù)側(cè)。將白兔進(jìn)行麻醉，10%的氯胺酮1.5 m1/3 kg，靜脈注射2.5%戊巴比妥鈉(0.7 ml/kg)，清理之后進(jìn)行無菌操作，由外側(cè)皮膚入手。在膝關(guān)節(jié)髕骨遠(yuǎn)1/3處挑起骨膜，橫行截骨，切斷髕腱與髕尖連接處并清除掉髕腱與髕骨之間的軟骨帶。測(cè)量髕骨截骨面的長(zhǎng)度，用兩個(gè)0.8 mm的縱向鉆孔將髕腱連接在髕骨上，縫線于髕骨的近側(cè)緣收緊，使骨膜、髕腱與截骨面貼合在一起，然后打結(jié)(對(duì)照組僅將髕腱與髕骨截骨面緊貼)。在脛骨結(jié)節(jié)下面鉆孔，用張力鋼絲“8”字形在連接處固定予以保護(hù)，在膝關(guān)節(jié)的90o位置用石膏固定[2]，對(duì)側(cè)實(shí)行假手術(shù)(切開皮膚，不截骨直接縫合)。手術(shù)完成3 d后開始每天都進(jìn)行青霉素注射，為40萬U，觀察檢測(cè)其肢體血運(yùn)和切口愈合狀況。分籠喂養(yǎng)，5周后拆除石膏，放回籠內(nèi)自由活動(dòng)。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1 組織學(xué)檢測(cè) 兩組白兔手術(shù)后分別在第5、9、13周取材，每組每次均取5只。將所選白兔處死，處死的方法選擇超量的戊巴比妥。完整的股四頭肌-髕骨-髕腱-脛骨復(fù)合體取材之后用標(biāo)本把髕腱遠(yuǎn)端從脛骨結(jié)節(jié)處切斷保留出完整的髕骨和髕韌帶。對(duì)標(biāo)本大體愈合情況進(jìn)行觀察，并作出記錄。之后由中間線起縱軸解剖帶有少量股四頭肌的髕骨-髕韌帶復(fù)合體，標(biāo)本固定、脫鈣、酒精脫水，標(biāo)本切片厚度為5 μm。最后對(duì)選擇標(biāo)本按要求進(jìn)行染色，方式共有三種：(1)觀察組織學(xué)在鏡下的變化，對(duì)標(biāo)本進(jìn)行HE染色；(2)觀察結(jié)締組織及膠原在新生組織中的布局情況，對(duì)標(biāo)本進(jìn)行Masson三色法染色；(3)觀察細(xì)胞基質(zhì)糖氨多糖的分布情況，對(duì)標(biāo)本進(jìn)行Safranin'O染色。

1.3.2 影像學(xué)檢測(cè) 把選取的新西蘭大白兔用0.6%戊巴比妥鈉30 mg/kg麻醉后進(jìn)行掃描(時(shí)間選擇分別為術(shù)后5、9及13周)。用繃帶捆綁實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的左側(cè)踝關(guān)節(jié)，調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)的位置，將其牽拉于線圈中心內(nèi)，之后把繃帶固定在固定架上，右膝屈曲位于線圈之外。在手術(shù)后5、9及13周的骨腱結(jié)點(diǎn)重接兔膝模型。以上過程，MR掃描四肢關(guān)節(jié)部位，手相控陣線圈，常規(guī)橫斷、冠狀、矢狀面掃描。觀察殘余髕骨的骨及腱周組織的愈合情況，且拍攝手術(shù)膝關(guān)節(jié)的側(cè)位高分辨率X線片，輔助觀察。

2 結(jié)果

2.1 組織學(xué)檢測(cè)結(jié)果 術(shù)后5周，骨膜組有新生松質(zhì)和肋軟骨細(xì)胞形成，對(duì)照組手術(shù)截骨面清晰，沒有明顯的新骨形成，僅能見到纖維母細(xì)胞出現(xiàn)增生。術(shù)后9周，骨膜組髕腱和松質(zhì)骨接觸面有軟骨細(xì)胞移行帶形成，雖然只是一部分；而對(duì)照組僅能見髕腱與松質(zhì)骨接觸面有較多的軟骨細(xì)胞增生。術(shù)后13周，骨膜組骨肌腱結(jié)合部膠原纖維和細(xì)胞排列和力線方向趨于一致，肋軟骨帶細(xì)胞接近于正常結(jié)構(gòu)，新生松質(zhì)骨的塑性開始進(jìn)行。對(duì)照組中也有肋軟骨帶結(jié)構(gòu)形成。組織學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示，隨著周數(shù)的增加，骨膜組和對(duì)照組均進(jìn)行修復(fù)，但其愈合進(jìn)程速度不同，在5、9周的時(shí)間點(diǎn)骨膜組明顯優(yōu)于對(duì)照組。MR掃描骨-肌腱結(jié)點(diǎn)恢復(fù)過程結(jié)果見表1。

表1 MR掃描骨肌腱結(jié)點(diǎn)恢復(fù)過程

2.2 影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果 髕骨骨腱接點(diǎn)重接后5周其重點(diǎn)重接區(qū)域結(jié)構(gòu)較清晰，在SE T1WI上，髕骨顯示清晰，賓韌帶上3/4段輪廓較前清晰，賓韌帶下1/4段腫脹和信號(hào)增高有所減輕。術(shù)后拍攝MR照片顯示，隨著時(shí)間的推移，骨膜組和對(duì)照組的修復(fù)進(jìn)程均呈逐漸增快的趨勢(shì)，見圖1。

圖1 MR示骨肌腱接點(diǎn)術(shù)后5、9、13周接點(diǎn)處愈合情況。

3 討 論

骨肌腱結(jié)點(diǎn)在所有生物學(xué)組織中是最為復(fù)雜的一個(gè)結(jié)構(gòu)，它涉及肌腱、鈣化軟骨、未鈣化軟骨及骨四層的過渡結(jié)構(gòu)，所以一旦受損其痊愈過程將非常緩慢。骨肌腱結(jié)點(diǎn)中的纖維軟骨帶是重要應(yīng)力分散機(jī)制結(jié)構(gòu)，而它一般不能隨骨肌腱結(jié)點(diǎn)愈合而重建，這將直接導(dǎo)致后期身體運(yùn)動(dòng)機(jī)能的完全性康復(fù)。因此，如何在加快骨肌腱結(jié)點(diǎn)愈合的同時(shí)修復(fù)纖維軟骨帶成為當(dāng)前治療損傷類疾病的關(guān)鍵[3]。

我們此次通過在正常兔膝關(guān)節(jié)MR掃描的基礎(chǔ)上，總結(jié)重接后的MR掃描方法及早期表現(xiàn)，為以后提供實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。雖然MR是針對(duì)小關(guān)節(jié)疾病的設(shè)備，但其視野范圍小與專用線圈相配合，能夠清晰的顯示出關(guān)節(jié)的細(xì)微結(jié)構(gòu)[4]。本次實(shí)驗(yàn)應(yīng)用專用低場(chǎng)四肢關(guān)節(jié)MR掃描得到非常滿意的圖像。同樣，我們通過MR掃描也能夠清晰發(fā)現(xiàn)，隨著周數(shù)的增加，接點(diǎn)處骨增加表明了其在愈后恢復(fù)良好。另外通過本次研究我們發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間的改變，骨膜組和對(duì)照組均呈現(xiàn)出愈合的趨勢(shì)，而組織學(xué)檢測(cè)結(jié)果也是纖維組織增生，將骨和肌腱連接，之后骨組織增生，新骨形成，軟骨帶出現(xiàn)開始塑形重建。雖然各組的時(shí)間出現(xiàn)不盡相同，但就其結(jié)果都表現(xiàn)出了相似的愈合過程。其中，新骨的形成對(duì)于促進(jìn)增加骨肌腱接點(diǎn)的力學(xué)強(qiáng)度有著重要的作用。

綜上所述，我們認(rèn)為影像學(xué)在研究與骨肌腱結(jié)點(diǎn)愈合相關(guān)的實(shí)驗(yàn)中能夠起到重要的輔助作用。

[1]陳鴻輝.膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定與韌帶損傷[J].中國醫(yī)學(xué)研究與臨床,2011,1(3)：56-58.

[2]Cram KE,Moed BR.Patellar fractures：contemporary approach to t reatment[J].JAmAcad Orthop Surg,2010,5(6)：323-325.

[3]龍顯斌,陳志偉,曹盛俊.兔自體骨膜包裹同種異體肌腱移植對(duì)腱-骨愈合的影響[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2008,22(10)：1255-1258.

[4]李愛國,陳宏輝,江 濱,等.骨膜促進(jìn)兔膝關(guān)節(jié)骨-肌腱結(jié)點(diǎn)愈合的影像學(xué)評(píng)估[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2011,8(9)：89-94.