王鐘杰，劉小翠，黃雪蓮

(潮州市潮州醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 潮州 521011)

經(jīng)深靜脈行緊急床旁心臟起搏是搶救嚴(yán)重緩慢型心律失常積極有效的方法，常用的靜脈入路有右頸內(nèi)靜脈與左鎖骨下靜脈。我科自2011年初開展此項(xiàng)手術(shù)，在床旁無X線透視條件下應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)線經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或經(jīng)左鎖骨下靜脈行緊急床旁心臟起搏，以比較兩種靜脈入路孰優(yōu)孰劣，優(yōu)選出緊急床旁起搏的最佳途徑，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選對(duì)象為2011年1月至2013年1月入住我院ICU或心內(nèi)科的嚴(yán)重緩慢型心律失?；颊吖?0例，經(jīng)臨床評(píng)估有安裝臨時(shí)起搏器指征，年齡25～75歲，平均58歲。原發(fā)病分類：急性心肌梗死48例，急性心肌炎2例，洋地黃中毒3例，不明原因者7例。心律失常分類：Ⅱ°或Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯者58例，嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩(心率＜40次/min且有暈厥癥狀者)2例。

1.2 方法 患者按入院順序編號(hào)，預(yù)先規(guī)定奇數(shù)組行經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入臨時(shí)起搏器，偶數(shù)組采用左鎖骨下靜脈入路。所有病例均采用漂浮電極導(dǎo)線置入，導(dǎo)線進(jìn)入血管鞘15 cm后充氣囊，再繼續(xù)推進(jìn)，每次推進(jìn)2 cm，觀察心電監(jiān)護(hù)儀，心電示波提示起搏成功后抽空起搏導(dǎo)線氣囊，再將導(dǎo)線推進(jìn)3 cm以保持適當(dāng)張力，后測(cè)定起搏閾值，如閾值滿意固定起搏導(dǎo)線，記錄導(dǎo)線進(jìn)入血管鞘的長(zhǎng)度，記錄開始穿刺至起搏時(shí)間(從進(jìn)麻醉針至起搏脈沖能帶動(dòng)心室起搏的時(shí)間)。所有病例均應(yīng)積極查找原發(fā)病并開始原發(fā)病治療，其中共有18例急性心肌梗死患者因符合溶栓條件而同時(shí)開始靜脈溶栓治療。靜脈入路見示意圖1和圖2。

圖2 經(jīng)左鎖骨下靜脈置入起搏導(dǎo)線

圖1 經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入起搏導(dǎo)線

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，兩組患者手術(shù)時(shí)間比較及起搏導(dǎo)線進(jìn)入血管鞘長(zhǎng)度比較均采用計(jì)量資料的t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥 右頸內(nèi)靜脈組30例患者均成功置入血管鞘及起搏導(dǎo)線并順利起搏右心室，左鎖骨下靜脈組29例成功，1例因穿刺左鎖骨下靜脈不成功改用右頸內(nèi)靜脈入路后能順利起搏，該病例從本研究中剔除。一小部分患者在安裝臨時(shí)起搏器的同時(shí)開始溶栓治療，穿刺部位滲血，經(jīng)壓迫后止血。未出現(xiàn)氣胸、血胸、誤穿動(dòng)脈及穿刺部位感染等并發(fā)癥。右頸內(nèi)靜脈組及左鎖骨下靜脈組各有1例死于心泵衰竭。兩組中各有1例2周后轉(zhuǎn)外院安裝永久性起搏器，其余患者均能康復(fù)出院并拔除臨時(shí)起搏導(dǎo)線，導(dǎo)線留置時(shí)間平均7 d。

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較 右頸內(nèi)靜脈組30例，手術(shù)時(shí)間(8.0±1.6)min，左鎖骨下靜脈組29例，手術(shù)時(shí)間(11±2.4)min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.091，P＜0.05)。

2.3 兩組患者起搏導(dǎo)線進(jìn)入血管鞘長(zhǎng)度比較 右頸內(nèi)靜脈組30例，導(dǎo)線置入長(zhǎng)度(28±4.0)cm，左鎖骨下靜脈組29例導(dǎo)線置入長(zhǎng)度(33±4.5)cm，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.525，P＜0.05)。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈入路起搏右室，導(dǎo)線進(jìn)入血管鞘較短，與左鎖骨下靜脈入路比較，更為方便快捷。

3 討 論

3.1 經(jīng)深靜脈行床旁心臟起搏的必要性與優(yōu)點(diǎn) 嚴(yán)重緩慢性心律失常是ICU及心血管內(nèi)科常見急危重癥，可致休克、心力衰竭、阿斯綜合征，對(duì)患者造成生命威脅。而單純應(yīng)用提高心率的藥物阿托品、異丙腎上腺素效果欠佳，經(jīng)深靜脈置入電極導(dǎo)線起搏心臟是一種積極有效的治療方法。如能在設(shè)備精良的導(dǎo)管室進(jìn)行該手術(shù)，操作過程有X線透視協(xié)助定位，對(duì)醫(yī)生而言無疑可降低手術(shù)難度，但對(duì)患者而言，搬運(yùn)過程風(fēng)險(xiǎn)增加，且耗時(shí)較長(zhǎng)，對(duì)合并心衰、休克及阿斯綜合征者不利[1]。我們采用盲探方法(無X線透視)，應(yīng)用帶氣囊電極導(dǎo)線，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或經(jīng)左鎖骨下靜脈行緊急床旁右心室起搏，手術(shù)成功率高，起搏迅速。兩種靜脈入路均取得良好效果，而相比較而言，右頸內(nèi)靜脈入路具更多優(yōu)勢(shì)。

3.2 經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入臨時(shí)起搏器更為快捷 嚴(yán)重緩慢型心律失常的搶救需爭(zhēng)分奪秒，以迅速改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)并防止阿斯綜合征發(fā)作[2]，本研究發(fā)現(xiàn)，與左鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)(鎖骨中線上)比較，右頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)(中路)更接近右室心內(nèi)膜，能更快成功起搏，手術(shù)時(shí)間更短。部分患者右鎖骨與右第一肋間之間間隙較小，血管鞘及電極導(dǎo)線推進(jìn)困難時(shí)會(huì)影響手術(shù)進(jìn)度，這是右頸內(nèi)靜脈入路較之左鎖骨下靜脈入路更為快捷的另一可能原因。

3.3 經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入臨時(shí)起搏器可為永久起搏器預(yù)留術(shù)區(qū) 本研究中有2例患者在安裝臨時(shí)起搏器2周后未能恢復(fù)竇性心律，仍存在高度或Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)綜合分析考慮患者存在安裝永久性起搏器的指征，遂轉(zhuǎn)省級(jí)醫(yī)院安裝永久性起搏器。而永久性起搏器的安裝首選左鎖骨下方區(qū)域，故認(rèn)為安裝臨時(shí)起搏器時(shí)選用右頸內(nèi)靜脈入路者，可為以后需行永久起搏的患者預(yù)留入路與術(shù)區(qū)[3]，這也是選擇右頸內(nèi)靜脈入路臨時(shí)起搏器的優(yōu)勢(shì)之一。

3.4 右頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)較易壓迫止血 實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，部分急性心肌梗死并發(fā)Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯患者，在安裝臨時(shí)起搏器的過程中同時(shí)開始溶栓治療，應(yīng)用重組人纖溶酶原激活物(rt-PA)，溶栓再通時(shí)可出現(xiàn)Ⅲ°AVB變?yōu)棰瘛鉇VB，甚至恢復(fù)正常竇性心律。心室率的改變使休克及低血壓情況迅速改善，此時(shí)置入臨時(shí)起搏器只起預(yù)防性作用，可見原發(fā)病的治療相當(dāng)重要。應(yīng)用溶栓藥物及抗凝藥物的患者同時(shí)行臨時(shí)起搏器安裝，穿刺部分易出現(xiàn)滲血，此時(shí)，右頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)易于壓迫止血，而穿刺左鎖骨下靜脈者需更長(zhǎng)時(shí)間壓迫才能止血，這是右頸內(nèi)靜脈入路的另一優(yōu)勢(shì)。

3.5 較全面的臨床知識(shí)是安裝臨時(shí)起搏器的基礎(chǔ) 臨時(shí)起搏成功后，應(yīng)測(cè)定起搏閾值，調(diào)整起搏參數(shù)，照床邊X線胸片了解起搏導(dǎo)線位置，在保證一定心室率前提下，根據(jù)臨床狀況調(diào)整起搏導(dǎo)線位置[4]。針對(duì)原發(fā)病的治療應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，如急性心肌梗死的溶栓治療，洋地黃中毒應(yīng)積極補(bǔ)鉀處理等，以促進(jìn)正常竇性心律的恢復(fù)。穿刺深靜脈者應(yīng)熟知解剖學(xué)知識(shí)，以減少氣胸、血胸的發(fā)生及誤穿動(dòng)脈等，手術(shù)者應(yīng)熟悉電生理學(xué)知識(shí)，能根據(jù)心電監(jiān)護(hù)示波情況估計(jì)起搏電極位置[5]，做到安全快捷地救治緩慢心律失常病患，提高搶救成功率并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]趙 淵,陳京宇,茶麗珠,等.無C臂指引行床旁漂浮電極臨時(shí)起搏器安置術(shù)50例體會(huì)[J].中國(guó)心血管病研究,2011,9(11)：842.

[2]陳 吉,李祖國(guó),唐文耀,等.ICU床旁臨時(shí)起搏器安置術(shù)入路及電極的選擇[J].臨床急診雜志,2011,12(4)：265-266.

[3]張 麗,郝柏楊,盧艷玲.心臟臨時(shí)起搏在合并緩慢型心律失常外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].北方藥學(xué),2012,9(5)：52-54.

[4]黃永培,張海波,林良才.床旁球囊漂浮電極心臟臨時(shí)起搏的療效評(píng)價(jià)及觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2009,2(2)：24-26.

[5]湯長(zhǎng)春,向力群,胡美英,等.右心室不同起搏部位對(duì)患者心功能的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(4)：3-5.