劉清宇，程治銘，劉松春，石 偉

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第964醫(yī)院骨科，長春 130000)

髕腱是人體膝關(guān)節(jié)伸膝裝置中強大的腱性組織，該肌腱損傷多由創(chuàng)傷所致，自發(fā)性髕腱斷裂臨床罕見，容易發(fā)生漏診。其發(fā)病機制目前尚不明確，普遍認為與長期血液透析治療繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進相關(guān)； 也有研究認為可發(fā)生在慢性代謝性疾病患者，如長期使用類固醇激素、自身免疫性疾病、糖尿病、腎炎、喹諾酮類抗生素應(yīng)用、尿毒癥、痛風(fēng)等[1-2]。尿毒癥合并雙側(cè)自發(fā)性髕腱斷裂臨床更為罕見。中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第964醫(yī)院骨科于2018年6月5日收治1例雙側(cè)髕腱自發(fā)性斷裂的尿毒癥患者，經(jīng)手術(shù)治療后功能康復(fù)良好。

臨床資料

患者男性，32歲，因“下車后自覺雙膝關(guān)節(jié)腫痛、無力10d”于2018年6月5日至當?shù)蒯t(yī)院就診，行雙膝關(guān)節(jié)CT檢查后未見異常，休息后癥狀無緩解，遂至上級醫(yī)院行雙膝關(guān)節(jié)MRI檢查，診斷為“雙側(cè)髕腱斷裂”?；颊呒韧蚨景Y病史4年余，規(guī)律血液透析，每周3～4次，2016年5月因甲狀腺旁腺功能亢進行甲狀旁腺切除術(shù)。查體：雙膝關(guān)節(jié)腫脹，主動伸膝障礙，浮髕實驗陽性，雙側(cè)髕腱區(qū)觸摸空虛，膝跳反射消失。入院查雙膝關(guān)節(jié)X線片示：雙髕骨位置上移，雙髕骨下緣略向前上方抬起，雙膝關(guān)節(jié)側(cè)位可見髕腱區(qū)域密度不均，不連續(xù)低密度影(圖1a、b)。雙膝關(guān)節(jié)MRI示：雙髕腱連續(xù)性中斷，關(guān)節(jié)腔積液(圖1c、d)，髕骨位置上移，雙膝關(guān)節(jié)半月板、前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶完好。入院后術(shù)前1d進行血液透析，常規(guī)應(yīng)用左卡尼汀補充透析過程中流失的肉毒堿從而減少透析并發(fā)癥，促紅細胞生成素及鐵劑糾正貧血，糾正離子紊亂并控制血壓，滿足手術(shù)要求及完善術(shù)前檢查后于硬脊聯(lián)合麻醉下行雙髕腱斷裂帶線錨釘修補縫合術(shù)。麻醉滿意后常規(guī)消毒皮膚，雙大腿根部打止血帶，壓力450mmHg，取髕骨下緣至脛骨結(jié)節(jié)正中切口，逐層切開分離暴露髕腱，可見左側(cè)髕腱完全性斷裂(圖1e)，右側(cè)髕腱大部分斷裂，少部分腱束連續(xù)性尚可。新鮮化處理髕腱斷端兩側(cè)，于左髕骨下緣正中及兩側(cè)髕腱止點分布區(qū)平均擰入Smith&Nephew 5mm鈦合金帶線錨釘3枚，右側(cè)髕骨下緣正中及損傷嚴重側(cè)分別擰入Smith&Nephew 5mm鈦合金帶線錨釘2枚，確認錨釘固定牢固，使用錨釘自帶尾線Krachow法編織縫合斷裂髕腱，術(shù)中檢查髕腱修補縫合牢固穩(wěn)定，連續(xù)性及張力良好，C臂機透視髕骨高度，避免低位及高位髕骨情況； 大量生理鹽水沖洗，逐層縫合切口，無菌敷料包扎，伸直位支具外固定。術(shù)后患者繼續(xù)規(guī)律進行血液透析，切口愈合良好，術(shù)后2周拆線，雙膝切口一期愈合； 支具外固定6周，3周行踝泵及鄰近關(guān)節(jié)肌肉康復(fù)功能鍛煉，并行雙膝關(guān)節(jié)非負重條件下閉鏈被動屈伸功能鍛煉2次/d，活動范圍0°～45°，以避免膝關(guān)節(jié)術(shù)后僵硬； 4周后拄拐伸直位支具固定下部分負重功能鍛煉，術(shù)后6周開始部分負重行走，被動屈伸達0°～90°，直至完全負重功能鍛煉，術(shù)后3個月逐漸恢復(fù)日常運動?；颊唠S訪1年，行走及功能康復(fù)進程良好，膝關(guān)節(jié)功能良好，無伸膝延遲及屈膝受限，雙膝主動屈伸活動范圍達0°～130°，Lysholm評分優(yōu)秀，療效滿意(圖1f)。

討 論

髕腱是膝關(guān)節(jié)伸直裝置中強大的腱性組織，是伸膝裝置的重要組成部分。其形態(tài)粗大，力學(xué)性能良好，由包括髕腱中1/3的髕骨-髕腱-脛骨結(jié)節(jié)組成的骨腱骨常作為其他韌帶損傷的修復(fù)供體[3]。髕腱斷裂是少見的致殘性疾病，如不進行手術(shù)治療，將會導(dǎo)致股四頭肌攣縮及髕骨上移動，從而導(dǎo)致伸膝功能障礙。多發(fā)生于40歲以內(nèi)的年輕患者，致病原因多為直接暴力或創(chuàng)傷[4]。尿毒癥伴發(fā)雙側(cè)自發(fā)性髕腱斷裂更為罕見，其發(fā)病機制尚不明確，有學(xué)者認為與長期的血液透析過程造成過量而無法排泄的血漿β微球蛋白沉積于肌腱和骨骼造成的淀粉樣變相關(guān)[5]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)也是髕腱斷裂的常見原因之一。

髕腱斷裂患者因臨床少見容易漏診，患者可通過病史、臨床查體及影像學(xué)檢查來明確診斷。對于既往慢性病史患者要重視膝關(guān)節(jié)髕腱、股四頭肌腱情況的檢查，患者主要癥狀為雙膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、主動伸膝功能障礙及行走困難，主要查體特征為雙膝關(guān)節(jié)腫脹，髕腱區(qū)可觸及凹陷區(qū)域即“凹陷癥”，主動伸膝不能，被動屈伸活動范圍正常，髕骨活動范圍明顯增大，膝跳反射消失。影像學(xué)檢查方面，膝關(guān)節(jié)X線片檢查可通過間接影像反映髕腱斷裂，髕腱完全斷裂后由于和股四頭肌拮抗作用喪失，髕骨位置明顯上移，髕骨下極可向前上方抬起，側(cè)位片可見髕腱區(qū)密度減低影。MRI可清楚顯示髕腱損傷部位、嚴重程度、鄰近組織情況、關(guān)節(jié)重要解剖結(jié)構(gòu)有無伴發(fā)損傷，也可為手術(shù)入路及術(shù)式提供指導(dǎo)，是診斷髕腱斷裂最有價值的輔助檢查。超聲學(xué)也可輔助檢查髕腱斷裂，超聲下可明確髕腱的完整性，具有快速、簡單、價格低的優(yōu)勢，對髕腱斷裂的確診有重要價值。

手術(shù)治療是髕腱斷裂治療的金標準，非手術(shù)治療因預(yù)后較差、康復(fù)時間長，不推薦[6]。對于新鮮的髕腱斷裂，可采用直接縫合配合帶線錨釘加強固定。本例患者傷后14d內(nèi)完成手術(shù)，屬新鮮髕腱損傷病例，手術(shù)采用帶線錨釘交叉縫合固定方式取得滿意的初始穩(wěn)定性，術(shù)后配合支具外固定及肌肉康復(fù)功能鍛煉，3周開始非負重閉鏈<45°膝關(guān)節(jié)屈伸,有效預(yù)防了膝關(guān)節(jié)僵硬； 早期4周開始伸直位支具固定負重站立，能避免髕腱牽拉同時加強下肢肌力的功能鍛煉，取得了良好的預(yù)后療效。需要注意自發(fā)性髕腱斷裂患者肌腱較正常肌腱質(zhì)量差，康復(fù)鍛煉及預(yù)后需避免創(chuàng)傷及暴力功能鍛煉。此外急性期也可采用縫合髕腱合并鋼絲環(huán)扎髕骨和脛骨結(jié)節(jié)以及不可吸收縫線縫合技術(shù)。陳舊性髕腱斷裂因股四頭肌萎縮、髕骨上移，手術(shù)難度更高。Rocha等[7]將手術(shù)分為兩個階段，第一階段行髕骨骨牽引，糾正股四頭肌萎縮，當髕骨復(fù)位后二期采取髕腱縫合自體半腱股薄肌腱加強及鋼絲環(huán)扎減張治療，療效滿意。Gilmore等[8]認為慢性髕腱斷裂及全膝關(guān)節(jié)術(shù)后采用自體移植物加強配合鋼絲環(huán)扎固定可取得最好的術(shù)后效果。同種異體肌腱及人工韌帶修復(fù)重建髕腱遠期療效需進一步觀察。

本病例提示，對于無明確創(chuàng)傷史的慢性代謝性疾病患者出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)腫痛、無力，應(yīng)系統(tǒng)完成病史詢問、查體及輔助檢查，充分考慮髕腱、股四頭肌腱等粗大肌腱斷裂的可能，避免漏診。