蔣錦源， 張濟來，李 響，羅揚揚，郭家暢，游海燕

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)員一大隊三隊,重慶 400038;2.陸軍衛(wèi)勤訓(xùn)練基地衛(wèi)勤教研室，重慶 400038)

戰(zhàn)(創(chuàng))傷急救止血對挽救戰(zhàn)傷傷員生命意義重大，是國內(nèi)外軍隊?wèi)?zhàn)傷急救關(guān)注的焦點。二戰(zhàn)以后的局部戰(zhàn)爭表明，30%～60%的戰(zhàn)士死亡原因是嚴(yán)重失血，其中50%死亡人員如果能夠及時有效止血仍有挽救生命的機會[1]。但由于急救止血不及時，傷員后送過程中失血過多，大量失血導(dǎo)致失血性休克等問題，致使傷員未到達救治機構(gòu)時就已死亡，這表明及時有效止血是降低病死率的關(guān)鍵因素，亦是挽救傷員生命的關(guān)鍵措施之一，對傷員的后續(xù)救治也有很大的幫助。

目前戰(zhàn)(創(chuàng))傷急救止血主要根據(jù)傷員出血部位，采用指壓法、填塞法、加壓包扎法、止血帶法、藥物止血等，借助相應(yīng)的止血器材來完成。本文回顧性研究了中美常用急救止血器材種類，結(jié)合中美兩軍現(xiàn)有止血器材總體特性提出了我軍止血器材研究的建議與思考。

1 美軍常用戰(zhàn)傷急救止血器材

1.1止血帶 美國海軍陸戰(zhàn)隊提出“戰(zhàn)術(shù)作戰(zhàn)傷員救護(tactical combat casualty care，TCCC)”概念，并廣泛運用于北約等外軍中[2]。TCCC強調(diào)止血的重要性，美軍主要采用以下兩種止血帶器材完成戰(zhàn)傷急救止血。

1.1.1肢體止血帶:戰(zhàn)傷止血帶(combat application tourniquet，CAT)[2]是TCCC制式肢體止血帶，由束帶、固定帶扣、安全帶、絞棒和膠棒固定卡槽組成，可單手或雙手操作。特戰(zhàn)部隊?wèi)?zhàn)術(shù)止血帶(the special operations forces tactical tourniquet，SOFTT)也是TCCC委員會推薦應(yīng)用的制式肢體止血帶，其中SOFTT的使用和設(shè)計與CAT基本相似，但SOFTT價格比CAT貴1/3，使用的止血效果稍好于CAT，所以SOFTT主要配發(fā)于美軍特種部隊。我軍的旋壓式止血帶與CAT結(jié)構(gòu)類似，但美軍的CAT規(guī)定放置于急救包的特定位置，并且可以固定在作戰(zhàn)服上，便于戰(zhàn)士取用。

軍用急用止血帶(emergency and military tourniquet，EMT)則因便攜性略差，主要配備于后送平臺及其以上的救治單位等。EMT止血帶通過充氣加壓止血，所以相較CAT和SOFTT，EMT止血帶能較好地及時觀察止血效果，防止加壓過度加重止血帶并發(fā)癥，我軍也配備有類似的充氣止血帶，并已有相關(guān)研究將監(jiān)測用儀器與止血帶相結(jié)合，以達到及時止血和減少嚴(yán)重并發(fā)癥的目的。

1.1.2肢體交界處止血帶：因為人體結(jié)構(gòu)的原因，肢體止血帶對交界處出血難以達到滿意的止血效果。如今的戰(zhàn)創(chuàng)傷多發(fā)生在交界處，而交界處不能有效止血所造成的死亡數(shù)量也大于四肢出血所造成的死亡數(shù)量[3]。在戰(zhàn)爭中，美軍對此進行了相關(guān)研究，隨后美國食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)通過了四種交界止血帶：薩姆交界止血帶(SAM junctional tourniquet，SJT)、止血卡鉗(combat ready clamp，CRoC)、交界急救止血帶(junctional emergency treatment tool，JETT)與腹部主動脈和交界處止血帶(the abdominal aortic and junctional tourniquet，AAJT)，經(jīng)比較，最終TCCC推薦使用SJT、CROC和JETT。我軍目前在交界處止血帶方面研究較落后，現(xiàn)配備的止血帶難以對交界處出血進行止血，所以應(yīng)加大在交界止血帶方面的研究力度[4-5]。

1.1.2.1薩姆交界止血帶(SAM junctional tourniquet，SJT)：薩姆交界止血帶的質(zhì)量為488g，由腰帶(pelvic belt)、手泵(hand pump)、壓力墊(target compression devices)、輔助系帶(auxiliary strap support)和壓力墊擴展器(target compression devices extender)構(gòu)成。不僅可用于控制單側(cè)/雙側(cè)腹股溝區(qū)及下肢高位出血，還可用于控制腋窩區(qū)、頸根部位出血和骨盆骨折固定[2]，有效減少Ⅲ型前后壓縮型骨盆環(huán)損傷，SJT的應(yīng)用效果與其他交界止血帶相近，其止血生效速度較快，在戰(zhàn)斗救生員中較受青睞[4-7]。

1.1.2.2止血卡鉗(combat ready clamp,CRoC)：CRoC是一種由C型鋼制支架和塑膠壓力盤兩個部分構(gòu)成的夾鉗，質(zhì)量約700g，直接施加壓力于傷口上或腹股溝和腋窩等交界區(qū)域來阻塞血管，能有效地對四肢截斷的大出血進行止血。但有研究表明，CRoC在腹股溝處使用2h后，豬后腿發(fā)生了輕度的可逆性缺血性損傷，而應(yīng)用在臍部2h后易導(dǎo)致廣泛的肌肉壞死伴功能障礙。經(jīng)訓(xùn)練的士兵使用CRoC的平均速度為37s，用時明顯長于其余幾種止血帶，原因在于對其結(jié)構(gòu)的拼裝耗時過多。我軍若能將美軍的止血卡鉗進行改進，在結(jié)構(gòu)上實現(xiàn)一體化，精簡優(yōu)化其組成部分，并通過電子自動化進行自動加壓，既能節(jié)約使用時間，也可提高便攜性[4-5，7-9]。

1.1.2.3交界急救止血帶(junctional emergency treatment tool，JETT)：JETT是在一條寬大的尼龍腰帶上安裝2個可調(diào)節(jié)的塑膠壓力墊，構(gòu)成組件包括尼龍腰帶和兩個帶有壓力墊的T型起錨機手柄。其特點是使用速度快，平均使用速度為15s，但JETT的使用存在一定難度，T型手柄旋轉(zhuǎn)不當(dāng)會導(dǎo)致止血效果不佳和設(shè)備損壞，對使用者的熟練度要求較高[4-5，9]。

1.1.2.4腹部主動脈和交界處止血帶(the abdominal aortic and junctional tourniquet，AAJT)：AAJT是一種充氣帶，用于肢體交界區(qū)域的上方或腎主動脈水平處，從而給予持續(xù)的壓力來阻塞血液流動，其止血效果與其他交界止血帶相近。有研究顯示AAJT的應(yīng)用時間不宜過長，在腹股溝和腋窩等交界處的時限為4h，在腹部則為1h。若AAJT在腹部應(yīng)用時間超過2h，傷員易發(fā)生缺血性高鉀血癥和代謝性酸中毒，因此在松解AAJT時有必要準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇來避免生命危險[4-5]。

1.2止血敷料

1.2.1X-Stat海綿注射器[10]：美軍的止血材料研究根據(jù)實戰(zhàn)需要逐步傾向于紗布類敷料，并且更加地注重敷料與身體結(jié)構(gòu)的貼合，X-Stat海綿注射器將不可被組織吸收的海綿注入不適用于止血帶止血的受傷部位，海綿吸收血液后膨脹并填充壓迫傷口，可以控制傷口出血，但該器材禁用于胸部、縱隔、腹部、腹膜后間隙、腹股溝韌帶以上骶髂間隙等部位。它作為一種臨時止血裝置，需要在保證4h內(nèi)可接受外科處置的前提下使用。每塊海綿中帶有不透射線標(biāo)記物，利于后期醫(yī)師在X線下判斷海綿位置并取出。實踐發(fā)現(xiàn)，注射器頭部的頂噴三角片結(jié)構(gòu)存在斷裂的可能，易在傷員的傷口中形成縫隙，導(dǎo)致止血不徹底。美軍還研發(fā)了一種用于四肢、腋窩、腹股溝、頭皮和頸部的止血裝置—iTClamp，它可將傷口邊緣進行合攏從而減少出血，還可與X-Stat海綿注射器或止血輔料聯(lián)用，來加強止血的效果。我軍止血器材開發(fā)的創(chuàng)新性落后于美軍，目前的研究方向主要在材料的復(fù)合和開發(fā)上，并且止血材料的不同使用方式有助于止血效果的提升[11]。

1.2.2顆粒狀沸石止血敷料(quick clot)[10]：顆粒狀沸石止血敷料為《美國戰(zhàn)創(chuàng)傷指南》指定的首選急救止血敷料，止血效果明顯且操作簡單，但存在材料發(fā)熱的風(fēng)險。

1.2.3TCCC制式止血敷料[2]：寬約7.6cm，長約365.8cm，“Z”字形折疊，由無菌敷料浸泡高嶺土制成。該敷料通過高嶺土成分快速激活機體的凝血機制來進行止血，被廣泛使用在戰(zhàn)場。

2 我軍常用戰(zhàn)傷急救止血器材

2.1止血帶 目前我軍單兵急救止血器材主要配備有旋壓式止血帶或卡扣止血帶。

2.1.1旋壓式止血帶：寬4．00cm，長70．00cm，體積134．75cm3，重量53．27g，由摩擦帶扣、旋棒、固定帶、自粘帶和C型鎖扣五部分組成，使用時將止血帶環(huán)套于肢體，拉緊自粘帶，轉(zhuǎn)動旋棒加壓并固定于C型鎖扣內(nèi)[12]。我軍已將旋壓式止血帶配備入戰(zhàn)創(chuàng)傷急救包中，但該止血帶無計時報警系統(tǒng)，存在傷員使用止血帶過久發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，并且尼龍材質(zhì)在止血帶使用過程中易扭轉(zhuǎn)傷者皮膚而造成不必要的損傷。相較于美軍所配備的肢體止血帶，兩軍的旋壓式止血帶放置位置不同，我軍一般將旋壓式止血帶放置于配備的單兵急救包靠開口的地方，其目的是為了在救治時方便取用，而美軍將其佩戴在右肩上，相比而言，美軍放置位置更便于急救狀態(tài)下使用，所以急救用止血帶的攜帶設(shè)計應(yīng)與作戰(zhàn)服裝相結(jié)合。

2.1.2卡扣止血帶：寬2．50cm、長55．00cm、體積84．00cm3、重量38．35g[12]，由閥卡、卡扣和松緊帶三部分組成，使用時將卡扣插入卡口內(nèi)并圍繞肢體拉緊即可。其特點是能夠單手操作，適用于傷員的自救，并且其舒適度優(yōu)于旋壓式止血帶。我軍的卡扣止血帶材料為彈性橡皮帶，能提供的壓力不足，應(yīng)用于四肢的止血成功率為75．0%，低于美軍的93．3%[13]，應(yīng)考慮對其松緊帶材料進行調(diào)整。此外，該止血帶的卡扣為塑料材質(zhì)，容易老化而導(dǎo)致卡槽失去功能無法使用。

2.1.3橡膠管止血帶：傳統(tǒng)止血帶產(chǎn)品，寬2.00cm、長50.00cm、體積72．00cm3、重量17．45g[12]，可直纏于肢體加壓止血。但由于其寬度過小，在捆綁止血的過程中會導(dǎo)致傷員的皮膚受損，疼痛感明顯，且此類止血帶的壓力難以把控，易引發(fā)神經(jīng)麻痹、組織淤血等并發(fā)癥。ET-1型止血帶[13]將寬度進行了改進，整體由寬4．5cm、長110cm、厚1．5cm扁平橡膠止血帶和金屬扣組成。而橡膠管止血帶的止血效果與氣壓式止血帶和旋壓式止血帶相比并不占優(yōu)勢，已逐漸退出舞臺。

2.1.4氣壓止血帶：氣壓止血帶的類型有氣囊充氣壓迫式止血帶、自動充氣式氣囊止血帶、雙囊袋止血帶和應(yīng)用于特殊部位的新型設(shè)計氣壓止血帶[14]。王建敏等[15]介紹的多普勒止血帶由多普勒檢測儀與氣囊止血帶組成，在實際的止血操作中能通過多普勒檢測儀的反饋來調(diào)節(jié)止血帶的壓力大小，從而達到最好的止血效果并避免不必要的損傷。但這類止血帶目前并沒有列裝部隊使用。

2.1.5血管內(nèi)止血帶：適用于鄰近軀干大血管(如頸部、肩鎖部、骨盆部等)損傷的止血，能夠在不明顯破壞血管壁的情況下阻斷血管內(nèi)的血流[16]。其特點是：止血速度快； 條件簡單，不需要在X線機下操作； 操作相對簡單，對于一般的醫(yī)務(wù)人員只需要經(jīng)過股動脈、鎖骨下動脈穿刺訓(xùn)練就可熟練掌握，但此操作對于普通戰(zhàn)士而言難度較大； 并發(fā)癥發(fā)生率低，在傷員后送時間較長的情形下能有效避免長時間止血帶加壓造成的皮下組織損傷； 對血管壁影響小，壓力<1個大氣壓、持續(xù)阻斷不超過2h，血管壁的結(jié)構(gòu)變化輕微且可逆，因此合適的壓力不會引起明顯的血管壁損傷[17]。

2.1.6多功能現(xiàn)役止血帶：李著等[18]介紹的一類止血帶附件，具有定時警報、傷員的信息錄入與定位跟蹤功能。該止血帶分為單兵端和搜救端，為戰(zhàn)場的搜救提供了一定的幫助。若將傷員的血氧檢測功能與現(xiàn)役的止血帶進行系統(tǒng)配套使用，將提高戰(zhàn)場傷員急救成功率并避免止血帶壓力不合適的情況。

2.2彈力繃帶 因其本身材料存在彈性和延展性，彈力繃帶能對傷口提供的壓力有限，在傷員大出血的情況下效果差于止血帶[19]，常與敷料配合運用于靜脈與小動脈損傷的加壓包扎止血。

2.3三角巾 常用于加壓包扎止血，我軍現(xiàn)配備的三角巾中附帶有無菌敷料，進行包扎操作時將敷料置于傷口上進行加壓包扎。操作簡便，便于攜帶，但根據(jù)實際使用情況來看，三角巾材料仍存在易于損壞的問題。

2.4止血敷料 目前我軍應(yīng)用的止血輔料仍多以外部加壓、傷口填塞和促凝封阻傷口為主，但對于腹部內(nèi)出血，我軍尚未有較好的止血方法，借鑒改進美軍腹內(nèi)注入式止血技術(shù)或能填補這一缺口。雖然在止血方式上我軍仍有欠缺，但在止血材料的開發(fā)上有優(yōu)勢，中藥成分研究對止血材料的開發(fā)有推進作用。

2.4.1海藻酸鹽敷料：史躍等[20]將微孔多聚糖止血粉與海藻酸鹽按照質(zhì)量比1∶1～1.5的比例進行混合，制備成創(chuàng)傷急救止血貼，利用微孔多聚糖強化了海藻酸鹽類敷料止血效果。微孔多聚糖應(yīng)用于出血的軟組織創(chuàng)面上，可以聚集血液中的水分聚集有形成分形成“糊狀血紅蛋白凝膠”，并覆蓋于創(chuàng)口表面，最快止血時間為1s，最慢為17s。較于傳統(tǒng)的醫(yī)用敷料，此止血貼能較好地保持傷口濕潤，避免了傷口處于干燥環(huán)境下的粘連問題，縮短傷口的愈合時間。

2.4.2中藥類敷料：中藥在我國歷史悠久，古時就有“止血粉”的存在，如今的云南白藥由三七、麝香、草烏等配制而成，結(jié)合使用吸收性明膠海綿并在傷口進行加壓操作，可以快速止血[21]。

3 思考及建議

美軍止血器材重點突出器材研制的系統(tǒng)性，貼合戰(zhàn)場需求性與實用性較強。一方面美軍止血器材種類多樣，亦不斷開拓研制適合人體不同部位出血的止血產(chǎn)品，另一方面借助新材料技術(shù)，實現(xiàn)止血器材的輕便型、實用性、低損傷性和有效性。此外，美軍很多止血器材都在戰(zhàn)場急救中得到應(yīng)用，其止血效果得到有效檢測。我軍急救止血器材雖然種類也多，但使用部位受限，研發(fā)欠缺系統(tǒng)性，多數(shù)屬于實驗室產(chǎn)品，實用性不強，缺乏戰(zhàn)場使用的效果檢測和環(huán)境適應(yīng)性。結(jié)合上述中美急救止血器材特征，提出我軍急救止血器材建設(shè)思考。

3.1止血器材種類多樣化 外軍在實戰(zhàn)中不斷地研發(fā)更新止血器材，使之更多地適合人體不同部位出血使用。近40多年來，我軍缺乏實戰(zhàn)經(jīng)驗，能真正適合廣大指戰(zhàn)員在戰(zhàn)場急救中使用的止血器材主要還是止血帶，而且僅限于四肢使用，其他部位出血只能采用包扎材料，對大出血止血效果不佳。針對交界部位止血帶目前也未見有相應(yīng)的產(chǎn)品。因此，吸收其他國家軍隊急救止血器材的研制經(jīng)驗，依據(jù)未來以信息化作戰(zhàn)和高科技致傷為特點的戰(zhàn)場環(huán)境，研發(fā)適合不同部位戰(zhàn)傷救治的止血器材，為官兵提供多樣化止血器材勢在必行。

3.2止血器材性能實戰(zhàn)化 戰(zhàn)傷止血器材不應(yīng)局限于其戰(zhàn)場后方所體現(xiàn)的治療效果，相較于外軍的止血器材，我軍的止血器材實際效果仍存在不足。目前，我軍配發(fā)的止血帶有攜帶不便、材料易損和戰(zhàn)場中治療指標(biāo)不明確的問題，應(yīng)在開發(fā)止血帶的同時考慮到其與戰(zhàn)士擁有的其他裝備是否配合，能否保證在戰(zhàn)場中能快速取出使用等問題。還要考慮到止血帶材料是否會因不同戰(zhàn)場環(huán)境或在應(yīng)激狀態(tài)下使用出現(xiàn)損壞的情況。更重要的是需要明確的指標(biāo)來指導(dǎo)對傷員的治療，避免戰(zhàn)士的死亡和殘疾，所以在止血帶中加以血氧監(jiān)測等裝置，能較好提示傷員傷口當(dāng)前所受壓力能否達到止血效果，防止因個體差異導(dǎo)致的不良影響。

3.3止血器材設(shè)計智能化 目前的止血帶存在著一定程度的缺陷，其主要原因是其設(shè)計使用上主要依托救護人員，一旦救護人員忙于搶救其他傷員，疏于對使用止血帶傷員的管理，就會給傷員帶來諸多并發(fā)癥。智能化的止血器材不僅能在一定程度上減少止血器材使用不當(dāng)產(chǎn)生的并發(fā)癥，也能解放救援人力，讓其能夠有更多的精力治療急重癥傷員。如運用自動監(jiān)測手段或技術(shù)來監(jiān)測傷員的血流數(shù)據(jù)，通過自動感知調(diào)節(jié)止血帶的松緊程度，利用定時報警裝置控制上止血帶的時間并及時提示救護人員松解止血帶，利用血流的監(jiān)測功能獲取傷員血流動力學(xué)數(shù)據(jù)并及時實現(xiàn)數(shù)據(jù)上傳，使救護人員提前做好后續(xù)救治準(zhǔn)備，智能化的組合設(shè)計不僅有效減少止血帶并發(fā)癥的風(fēng)險，也提高了救護人員的工作效率。

3.4止血器材使用規(guī)范化 明確規(guī)定止血帶的使用操作有利于戰(zhàn)士在戰(zhàn)場上的快速自救或互救，可以用一種器材來進行多種方式的急救，但不能以損失其治療效果為代價。這就要求我軍戰(zhàn)士了解器材的性能和掌握正確的使用方法，使之及時發(fā)揮最大效果。在對越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)中，發(fā)生過止血帶使用不規(guī)范而導(dǎo)致傷員殘疾甚至死亡的例子，原因在于施救者不明確止血帶使用的時機和方法，導(dǎo)致止血帶松緊不適當(dāng)，不定時松解止血帶、扎止血帶部位不正確、不該扎止血帶的扎上止血帶等，規(guī)范止血帶使用對于減少施救者不當(dāng)操作造成的損傷非常重要。

3.5止血器材材料新型化 戰(zhàn)傷止血器材的研發(fā)應(yīng)與前沿的科技研究結(jié)合，必要時可舍棄已經(jīng)長時間存在的器材，只有緊跟時代的進步才能適應(yīng)現(xiàn)代戰(zhàn)爭的發(fā)展，做到戰(zhàn)場上的精準(zhǔn)治療。生物材料和止血器材自動化是當(dāng)前止血器材研究的方向，但追求高效、智能化止血的同時應(yīng)注意器材的實戰(zhàn)性。生物材料的迅速發(fā)展擴大了止血材料的空間，優(yōu)質(zhì)的止血材料應(yīng)具有較好的相容性、止血性、安全性、經(jīng)濟性。但目前并未有完美材料出現(xiàn)，開發(fā)相對有效且經(jīng)濟的材料仍是我軍目前研究的重點。研究表明，多材料復(fù)合能夠彌補單個材料的不足從而提升材料止血能力和改善傷口愈合情況，并且操作相較以往更加簡便，攜帶也更加便利。