曹玉霖,韓奎敬,童 偉,劉運魯,陳 鵬,韓艷久，穆拉迪江·穆合塔爾,劉 勇

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，武漢 430030;2.揚州市蘇北人民醫(yī)院骨科，江蘇 揚州 225001)

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)作為一種新型傳染病在全世界流行。COVID-19的潛伏期為1～14d，但多為3～7d，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)[1]，重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難及低氧血癥，并可能快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。2020年2月20日華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科接診了1例COVID-19合并雙側(cè)跟骨骨折的患者，診療如下。

臨床資料

1 一般資料患者男性，35歲，于2020年2月20日不慎從2m高處墜落，出現(xiàn)雙側(cè)足跟明顯腫脹，活動受限，墜落后20h于武漢協(xié)和醫(yī)院急診就診，期間患者無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、乏力等不適。既往史：否認傳染病史、創(chuàng)傷史、食物及藥物過敏史。個人史：否認近期華南海鮮市場暴露史。查體：體溫36.5℃，脈搏102次/min，呼吸22次/min，血壓116/76mmHg。全身皮膚黏膜未見黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，心腹查體未見特殊異常，雙肺呼吸音粗。?？撇轶w：雙側(cè)跟部及踝部腫脹明顯，局部皮膚青紫，右跟部腫脹較左側(cè)重，外側(cè)局部形成水皰，壓痛(+)，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈與背屈活動受限。雙側(cè)末梢血運及感覺正常。

急診科查血常規(guī)示：白細胞14.67×109/L，紅細胞5.90×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板220×109/L，中性粒細胞百分比92.20%，淋巴細胞百分比5.4%，單核細胞百分比2.40%，嗜酸性粒細胞比率0，嗜堿性粒細胞比率0.07%。雙側(cè)跟骨CT示:(1)右側(cè)跟骨粉碎性骨折，后跟距關(guān)節(jié)脫位，距骨后下緣骨折，右側(cè)腓骨下緣少許撕脫骨折； (2)左側(cè)跟骨粉碎性骨折，距骨后下緣骨折，左側(cè)股骨內(nèi)緣骨折； (3)雙踝、足部軟組織腫脹(圖1a)。肺部CT:雙肺磨玻璃影，考慮病毒性肺炎(圖1b)。急診科經(jīng)詢問病史、查體、結(jié)合輔助檢查并請與感染科專家會診后，將患者收治骨科進一步診治。向患者及家屬進行健康宣教及政策宣教，住院期間需要遵守國家及省市對防控新型冠狀病毒相關(guān)規(guī)定，病房每日定時消毒滅菌，減少不必要的家屬探視，住院期間需要做好個人及家屬防護，注意手衛(wèi)生及佩戴口罩，患者及家屬表示理解。入院后完善相關(guān)檢查，2020年2月22日復查血常規(guī)示白細胞11.40×109/L，紅細胞4.65×1012/L，血紅蛋白94g/L，血小板220×109/L，中性粒細胞百分比64.3%，淋巴細胞百分比26.5%，單核細胞百分比7.5%，嗜酸性粒細胞比率1.1%，嗜堿性粒細胞比率0.6%。凝血功能D-二聚體3.5μg/mL，余正常。血液生化：血糖9.53mmol/L，天門冬氨酸酰基轉(zhuǎn)移酶51U/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶62U/L，肌酸激酶2 703U/L,其余生化指標未見特殊異常。超敏C反應蛋白61.42mg/L，降鈣素原0.06ng/mL。乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等病毒全套陰性。2019-nCOV核酸檢測顯示陰性。根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》，患者居住于疫區(qū)，有呼吸道癥狀(咳嗽)，肺部影像學符合COVID-19表現(xiàn)，故診斷為：(1)新型冠狀病毒疑似病例； (2)雙側(cè)跟骨、距骨骨折。

2治療與結(jié)果入院后給予一般對癥支持治療，每天3次測心率、血壓、血氧，6次體溫，給予清肺排毒湯、痰熱清注射液及抗病毒治療，?？粕辖o予雙足石膏托外固定，雙下肢持續(xù)冷療，在創(chuàng)傷骨科主持，呼吸科、感染科、麻醉科、手術(shù)室等專家團隊會診后，考慮患者肺部情況較輕，且患者正值青年，根據(jù)患者皮膚情況(圖1c),擬于皮膚條件恢復后行手術(shù)治療。

在繼續(xù)一般支持治療、抗病毒治療、抗感染治療后，2020年3月1日復查肺部CT(圖1d)示：雙肺紋理清晰。2020年3月6日患者雙足皮膚條件見圖1e，且2020年2月25日、2020年3月1日2019-nCoV核酸檢測陰性，2020年3月1日2019-nCoV IgM 6.63AU/mL，2019-nCoV IgG 95.1 AU/mL，提示患者可能既往感染2019-nCoV，但已恢復或體內(nèi)病毒被清除，免疫應答產(chǎn)生的IgG維持時間長，仍存在于血液中被檢測到。因此，再次多學科會診后決定擬于2020年3月10日為患者行雙跟骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)。

手術(shù)醫(yī)師提前1d通知手術(shù)室，層流手術(shù)室準備完畢。手術(shù)當日由隔離病房醫(yī)師陪同患者由污染區(qū)到達手術(shù)室門口，再由麻醉師及手術(shù)室護士接入規(guī)定手術(shù)室。椎管內(nèi)麻醉成功后俯臥位，手術(shù)醫(yī)師洗手，消毒鋪巾，穿一次性無菌手術(shù)衣。術(shù)中手術(shù)醫(yī)師與洗手護士實施三級防護； 麻醉醫(yī)師可采用二級防護，但頭面部應加用帶面屏，防止氣管插管時感染； 先行右側(cè)根部外側(cè)L型切口，暴露骨折處及關(guān)節(jié)面，術(shù)中撬拔復位關(guān)節(jié)面及復位分離移位骨塊，選用適當鋼板及螺釘固定，術(shù)中透視骨折復位正常，內(nèi)固定復位正常。反復沖洗傷口，局部用萬古霉素及明膠海綿填塞。同樣方式切開左側(cè)跟骨外側(cè)L型切口，暴露關(guān)節(jié)面及塌陷骨塊，術(shù)中復位關(guān)節(jié)面及移位骨折塊，選用適當鋼板及螺釘固定，C型臂X線機透視骨折復位正常，內(nèi)固定位置正常，反復沖洗傷口，兩側(cè)分別放置引流管，逐層對位縫合。術(shù)后檢查傷口皮瓣血運正常，包扎，安返病房。

術(shù)后給予抗感染對癥治療，3月20日復查血常規(guī)示白細胞8.45×109/L，紅細胞4.74×1012/L，血紅蛋白95g/L，血小板423×109/L，中性粒細胞百分比61.8%，淋巴細胞百分比26.1%，嗜酸性粒細胞比率5.8%，嗜堿性粒細胞比率1.10%。3月21日復查雙側(cè)跟骨MRI(圖1f)示：骨折復位正常，內(nèi)固定位置正常?；颊哂?月23日出院。

討 論

COVID-19爆發(fā)已迅速擴散至全球六大洲的114個國家/地區(qū)，并已被WHO宣布為大流行病[2]。COVID-19的傳染源主要是COVID-19患者、無癥狀感染者和潛伏期患者，傳播途徑主要是經(jīng)呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播。人群普遍易感。

本病例為筆者醫(yī)院首例COVID-19患者合并跟骨骨折進行手術(shù)治療。本例為骨科急癥患者，急診檢查時肺部CT提示病毒性肺炎，以新型冠狀病毒疑似入院。入院后多次核酸檢測為陰性，且無咳嗽、咳痰、發(fā)熱、發(fā)力等癥狀，但3月1日及3月5日檢查中2019-nCoV IgM 陰性，2019-nCoV IgG陽性，說明患者曾為新型冠狀病毒無癥狀感染者，現(xiàn)處于恢復期。在疫情期間，應盡量避免住院治療，但本例患者肺炎情況較輕，雙側(cè)跟骨粉碎性骨折嚴重影響生活質(zhì)量，且患者正直壯年，手術(shù)治療的利大于弊。在整個診療過程中，筆者根據(jù)COVID-19疫情防控期間創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)處理專家共識和疫情期間骨科手術(shù)安全防護措施[3-4]，手術(shù)室協(xié)同麻醉師和手術(shù)醫(yī)師做好術(shù)前準備與評估、患者隔離性轉(zhuǎn)運、術(shù)中管理及術(shù)后終末處置工作，在節(jié)省醫(yī)療物資的前提下，保證醫(yī)務人員安全和手術(shù)順利進行，防止疫情擴散，為骨科患者的安全救治贏取寶貴時間。因此，創(chuàng)傷骨科醫(yī)務人員應在遵循標準預防和三級防護原則的基礎上，加強個人防護，標準預防是基于患者血液、體液、分泌液(汗液除外)、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的預防措施，包括手衛(wèi)生、呼吸衛(wèi)生、咳嗽禮儀、安全注射等內(nèi)容。分級防護是指基于標準預防，采取接觸隔離、飛沫隔離和空氣隔離等措施的預防策略。在手術(shù)方式選擇方面，此患者跟骨骨折Essex-Lopresti分型：Ⅱ型Ⅲ度舌型骨折，Sanders分型ⅡB型，患者跟骨骨折碎片多，并不適合創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的微創(chuàng)鋼板螺栓加壓內(nèi)固定[5]，而是采用了傳統(tǒng)的“L”形切口。

在整個診療過程中，筆者還探究了手術(shù)及COVID-19對免疫系統(tǒng)的影響。由于COVID-19主要影響患者的呼吸系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)[6]，新型冠狀病毒會引起淋巴細胞百分比降低，特別是CD4+細胞的降低[7]，且會引起細胞因子風暴[8]，手術(shù)也會帶來炎癥因子的升高。COVID-19引起的炎癥風暴是否會影響手術(shù)患者的愈合未見報道。在本研究中，由于患者術(shù)前多次復查2019-nCoV核酸陰性，2020年3月1日2019-nCoV IgM陰性，2019-nCoV IgG陽性，提示患者可能既往感染2019-nCoV，但已恢復或體內(nèi)病毒被清除，免疫應答產(chǎn)生的IgG維持時間長，仍存在于血液中被檢測到[9]。所以患者在細胞因子及淋巴細胞分群檢測中并未出現(xiàn)炎癥風暴的表現(xiàn)，術(shù)后的細胞因子反應也在反應性增高后隨著患者愈合而恢復正常水平。

截至目前，國內(nèi)的疫情慢慢控制，但無癥狀感染者仍是未知數(shù)，因此不能放松警惕，對于COVID-19合并骨科急癥手術(shù)患者，應做好安全防護，按照專家共識及指南，規(guī)范流程，規(guī)范操作，在治愈患者的同時保護好自身。