曹文廣，張軍暉，張世衡，張 宇，韓迎春，李 斌

（陜西省寶雞市人民醫(yī)院CT室，陜西 寶雞721000）

目前，眼眶外傷已成為致盲的主要原因之一，約有21.4%的失明是由眼眶外傷所致［1］。其中眼眶爆裂骨折（or bital blowout fract ure，OBF）比較常見(jiàn)，早期檢查、及時(shí)診斷對(duì)預(yù)后具有重要的意義。CT是眼眶外傷首選的輔助檢查方法，其診斷價(jià)值越來(lái)越受到人們的重視。筆者通過(guò)分析46例OBF的CT資料，認(rèn)為16層CT及后處理技術(shù)對(duì)OBF具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，并對(duì)治療方案的選擇及預(yù)后評(píng)估有重要價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例中，男37例，女9例；年齡4～69歲，其中20～40歲32例，占69.6%；左側(cè)23例，右側(cè)18例，雙側(cè)5例。擊打傷28例，車(chē)禍傷15例，撞擊傷3例。患者受傷至行CT檢查最短時(shí)間為40 min，最長(zhǎng)為2個(gè)月，其中38例在受傷后3 d內(nèi)就診檢查。

1.2 儀器與方法 采用美國(guó)GE公司的Brightspeed 16層CT機(jī)檢查，患者仰臥于檢查床，采用頭先進(jìn)橫斷面掃描，基線為聽(tīng)眶線。掃描范圍包括額竇及上頜竇在內(nèi)；掃描參數(shù)：矩陣512×512，孔徑160～180 mm，層 厚 2.0 mm，螺 距 1.0，間 隔2.0 mm，掃描后所得的數(shù)據(jù)行層厚0.625 mm、層距0.5 mm重建，采用骨算法重建模式進(jìn)行。將獲得圖像數(shù)據(jù)傳入GE A W4.4工作站行軸位、冠狀位、矢狀位等MPR，可將圖像任意角度旋轉(zhuǎn)，以獲得最滿(mǎn)意的觀察角度。分別觀察眼眶各壁骨質(zhì)、眶內(nèi)肌肉、神經(jīng)、球后脂肪間隙、眼球等組織及鄰近結(jié)構(gòu)。

2 結(jié)果

本組46例中，共51只OBF；其中，左側(cè)23例，右側(cè)18例，雙側(cè)5例。內(nèi)側(cè)壁OBF有30只眼眶，下壁11只眼眶，5例雙側(cè)OBF均為內(nèi)側(cè)壁骨折，內(nèi)壁及下壁同時(shí)骨折9例。合并眼眶直接骨折者14例，合并鄰近顱面骨骨折者15例。能直接顯示骨折線者11例（見(jiàn)圖1），伴骨折端明顯錯(cuò)位者7例，粉碎性骨折3例，大部分伴眶內(nèi)組織突入副鼻竇內(nèi)。46例均伴有眶內(nèi)及眶周不同程度軟組織腫脹，部分患者見(jiàn)眶內(nèi)及眶周皮下積氣，眶內(nèi)直肌增粗者32例（見(jiàn)圖2，3），眼肌及眶內(nèi)脂肪疝入副鼻竇者26例，內(nèi)直肌及眶內(nèi)側(cè)壁之間脂肪間隙變窄或消失者25例?？魞?nèi)及眼瞼皮下積氣者20例（見(jiàn)圖4）。篩竇塌陷積液者27例，上頜竇內(nèi)積液9例，額竇內(nèi)積液者4例，蝶竇內(nèi)積液者1例。球后出血5例，視神經(jīng)損傷增粗4例（見(jiàn)圖2，3）。在觀察內(nèi)側(cè)壁OBF時(shí)，橫斷面和冠狀面均能顯示，矢狀面意義不大。在觀察下壁OBF時(shí)，冠狀面及矢狀面顯示最佳而橫斷面顯示不理想。

3 討論

3.1 OBF的發(fā)生機(jī)制 OBF是一種特殊類(lèi)型骨折，可發(fā)生于任何年齡，但以中、青年男性多見(jiàn)，本組占69.6%，擊打傷和車(chē)禍傷是主要致病原因，占93.5%。眼眶由7塊不規(guī)則形骨構(gòu)成，是尖向內(nèi)后、底朝外前的錐狀腔隙，其眶壁較薄，尤其是內(nèi)、下壁很薄，突然的暴力使眼眶內(nèi)壓力驟然升高，經(jīng)眼球液性傳導(dǎo)至眶內(nèi)部，使眶壁最薄處先發(fā)生骨折，因此OBF常發(fā)生于內(nèi)壁及下壁，同時(shí)伴受傷眼眶內(nèi)容物嵌頓或疝入副鼻竇（見(jiàn)圖5），可出現(xiàn)復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眼球內(nèi)陷等伴隨臨床癥狀。本文結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道［2］基本一致，46例中，發(fā)生于內(nèi)、下壁骨折42例，占91.3%，直接暴力產(chǎn)生的骨折多累及眶邊緣，以眼眶外緣和上緣多見(jiàn)。副鼻竇內(nèi)出現(xiàn)滲出性改變，提示骨折更加可靠。

3.2 OBF的分型 參照有關(guān)文獻(xiàn)［2－3］，將本組 OBF分3型：①Ⅰ型，單眶壁OBF；②Ⅱ型，雙眶壁OBF；③Ⅲ型，混合型骨折，即直接暴力骨折所致眶緣骨折和OBF同時(shí)存在。

3.3 OBF的CT表現(xiàn)

3.3.1 直接征象 眼眶骨性結(jié)構(gòu)連續(xù)性中斷、塌陷、粉碎及移位改變。本組能直接看到骨折線11例，其中粉碎性骨折3例，斷端錯(cuò)位、移位7例。兒童骨折多無(wú)明顯中斷，表現(xiàn)為局限性凹陷或曲度失常。

3.3.2 間接征象 主要為骨折周?chē)浗M織改變：①眼外肌增粗、移位，以?xún)?nèi)直肌多見(jiàn)。②眼眶內(nèi)容物疝入副鼻竇，以疝入篩竇常見(jiàn)，其次為上頜竇，在篩竇表現(xiàn)為患側(cè)篩竇塌陷，篩竇內(nèi)密度局部增高?？魞?nèi)容物疝入上頜竇，呈乳頭狀或息肉樣突起，形如眼淚，稱(chēng)為“淚滴征”［4］（見(jiàn)圖6），它被認(rèn)為是 OBF的特征性表現(xiàn)，對(duì)診斷眶下壁骨折具有特異性。③副鼻竇內(nèi)渾濁，提示竇腔內(nèi)積液、積血。④眶內(nèi)及眼瞼皮下積氣，是較為常見(jiàn)的伴發(fā)征象。⑤球后及球內(nèi)出血。⑥眶周軟組織腫脹。

3.3.3 鄰近并發(fā)骨折，是OBF的常見(jiàn)并發(fā)癥，多為顱面骨及副鼻竇骨折。橫斷位、冠狀位、矢狀位及VR圖像結(jié)合多能良好顯示。

3.4 CT檢查的意義 眼眶外傷骨折是眼科常見(jiàn)病，眼眶直接骨折及眼眶復(fù)合型骨折較易診斷，而OBF大部分因臨床癥狀較輕，檢查方法不當(dāng)而常被忽視、漏診。CT檢查的目的在于：①確定有無(wú)眼眶損傷及估計(jì)損傷程度。②確定是否為OBF并對(duì)其分型。③根據(jù)分型指導(dǎo)臨床治療，選擇治療方式。④是否有其他并發(fā)癥。⑤預(yù)后評(píng)估。⑥傷殘鑒定。因此，早期、全面、準(zhǔn)確地診斷眼眶骨折極其重要，對(duì)選擇治療方案及預(yù)后評(píng)估具有重要的意義。

3.5 MPR技術(shù)的優(yōu)勢(shì) 隨著CT技術(shù)不斷完善，其圖像質(zhì)量及診斷準(zhǔn)確率不斷提高，臨床對(duì)影像診斷的依賴(lài)性大幅度上升，把CT作為眼眶外傷必需和首選的檢查方法。這就要求我們充分利用MPR技術(shù)，仔細(xì)觀察，準(zhǔn)確診斷。MPR可以滿(mǎn)足多方位觀察眼眶骨折及其與周?chē)M織關(guān)系的需要，通過(guò)橫斷面、冠狀面、矢狀面圖像及動(dòng)態(tài)旋轉(zhuǎn)觀察，使骨折的位置、范圍、形狀及移位情況能從最佳方位和角度顯示出來(lái)，有助于病變部位的定位和定性診斷，同時(shí)能準(zhǔn)確觀察和判斷眶內(nèi)容物受累及嵌頓情況。橫斷面圖像對(duì)觀察眼球內(nèi)陷、視神經(jīng)、眼外肌、球后及眼眶內(nèi)外側(cè)壁優(yōu)勢(shì)顯著，冠狀面圖像對(duì)顯示眼眶內(nèi)側(cè)壁、上下壁、篩竇及上頜竇優(yōu)勢(shì)顯著，矢狀面圖像對(duì)顯示眼眶上下壁、視神經(jīng)及眶尖部?jī)?yōu)勢(shì)顯著，動(dòng)態(tài)旋轉(zhuǎn)觀察可以彌補(bǔ)以上方位未能發(fā)現(xiàn)的改變。眼眶骨折較細(xì)小時(shí)，臨床主要依靠CT來(lái)確診，而MSCT橫斷位圖像結(jié)合薄層MPR技術(shù)的軟組織窗和骨窗觀 察 為 目 前 最 有 效 的 檢 查 方 法［5－7］，同 時(shí) 在 診 斷OBF時(shí)MPR圖像互相結(jié)合可以減少漏診，為臨床治療、預(yù)后評(píng)估提供更多的信息。

圖1 冠狀位示左側(cè)眼眶多壁骨折，見(jiàn)骨折線 圖2，3同一患者 圖2軸位示右側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折，視神經(jīng)及內(nèi)直肌受累，球后血腫 圖3冠狀位示下壁、內(nèi)側(cè)壁骨折及球后血腫，眶內(nèi)容物突入篩竇及上頜竇圖4 冠狀位示左側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折，眶內(nèi)積氣，脂肪組織疝入，內(nèi)直肌增粗 圖5 軸位示左側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折并內(nèi)直肌增粗、嵌頓 圖6 冠狀位示左側(cè)下壁骨折，眶內(nèi)組織突入上頜竇，呈典型“淚滴征”

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