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        胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的CT表現(xiàn)

        2013-11-09 06:11:24吳春華謝道海
        關(guān)鍵詞:冠狀囊性包膜

        吳春華,謝道海

        (1.江蘇省蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院放射科,江蘇 蘇州215129;2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科,江蘇 蘇州215006)

        胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(solid-pseudopapillary tumor of pancreas,SPTP)是一種少見的良性或低度惡性腫瘤,常見于20~40歲婦女,臨床癥狀不典型,多數(shù)患者腫瘤切除術(shù)后,預(yù)后明顯好于胰腺癌[1]。SPTP的CT表現(xiàn)具有一定特征性,現(xiàn)收集2008年2月~2012年3月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的5例SPTP,對其CT表現(xiàn)進(jìn)行觀察分析,探討CT的診斷價(jià)值,提高對SPTP影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組5例,其中男1例,女4例;年齡25~53歲,平均41歲。3例無意中發(fā)現(xiàn)上腹部腫物;1例表現(xiàn)為中上腹部隱痛不適、消瘦等;1例于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。3例查體可捫及上腹部包塊,無明顯壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿淀粉酶、血糖及生化常規(guī)均正常,AFP、CEA和CA199在正常范圍。

        1.2 儀器與方法 使用Philips Brilliance 16層CT機(jī)。掃描參數(shù)為120kV,200mA,掃描時(shí)間0.8s,層厚5mm,螺距1.0,矩陣512×512。掃描前15min內(nèi)口服清水或濃度為2%的碘水650~800ml。常規(guī)平掃后行3期增強(qiáng)掃描,經(jīng)肘靜脈由高壓注射器注射非離子型對比劑碘海醇100ml(350mgI/ml),速率2.5~3ml/s,之后25s、65s、180s分別行動(dòng)脈期、門靜脈期和延遲期掃描。均在工作站上行冠狀面和矢狀面圖像重建,重建層厚0.85mm。

        2 結(jié)果

        2例腫瘤位于胰腺體部,3例位于胰腺尾部;腫塊體積較大,直徑約4.3~12.0cm,平均約6.5cm;呈圓形或卵圓形,邊緣光滑。CT平掃表現(xiàn)為囊實(shí)性混雜密度灶,3例病灶內(nèi)見沙礫狀鈣化(見圖1),其中,4例以實(shí)性成分為主,1例以囊性成分為主。注射對比劑后,實(shí)性病灶可見強(qiáng)化,呈不均勻逐漸強(qiáng)化,但整體強(qiáng)化程度比正常胰腺組織低,病灶囊性部分未見強(qiáng)化,5例病灶均可見強(qiáng)化的包膜,且包膜完整(見圖2~4)。矢狀位及冠狀位圖像重建顯示病灶更加直觀,腫塊周圍胰腺呈“杯口狀”改變,并與病灶無明顯分界(見圖5,6)。5例均未見胰、膽管擴(kuò)張及腹腔淋巴結(jié)腫大。

        3 討論

        SPTP是一種少見的良性或低度惡性腫瘤,發(fā)病率僅占胰腺外分泌腫瘤的1%~2%[2]。由Frantz于1959年首次報(bào)道,之后有多個(gè)臨床病理學(xué)名稱,如胰腺乳頭狀囊性腫瘤、囊實(shí)性腺泡細(xì)胞瘤、胰腺乳頭狀上皮腫瘤、胰腺實(shí)性乳頭狀上皮性腫瘤等,為充分地描述其代表的腫瘤的主要特征,WHO于1996年正式將該病命名為“SPTP”。SPTP多數(shù)體積較大,呈圓形或橢圓形,為囊實(shí)性腫塊,大多有完整的包膜,病理切片實(shí)性部分呈灰白或灰紅色,可見壞死、囊性變及出血。鏡下顯示腫瘤細(xì)胞呈實(shí)片狀和假乳頭狀排列,細(xì)胞形態(tài)一致,無明顯異型性,特征性表現(xiàn)是假乳頭區(qū)可見環(huán)繞纖維血管軸心的假乳頭結(jié)構(gòu)。

        SPTP可發(fā)生于胰腺任何部位,以胰體和胰尾多見,文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)[3]有明顯的性別傾向,好發(fā)于20~40歲年輕婦女。本組2例位于胰腺體部,3例位于胰腺尾部,年齡最小25歲,最大的1例男性53歲。腫瘤體積較大,最小的直徑4.3cm,最大直徑12.0cm。SPTP臨床癥狀不典型,主要是漸進(jìn)性腹部腫塊和腹痛,很少有梗阻性黃疸,本組僅1例表現(xiàn)為中上腹部隱痛、消瘦等,4例無明顯不適,查體3例可捫及上腹部包塊,壓痛不明顯,實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。

        CT平掃SPTP表現(xiàn)為囊實(shí)性混雜密度灶,病灶內(nèi)可見沙礫狀鈣化,多有完整包膜。腫塊實(shí)性部分在動(dòng)脈期呈輕度不均勻強(qiáng)化,靜脈期則強(qiáng)化更明顯,腫塊內(nèi)囊性病灶顯示清楚,表現(xiàn)為形態(tài)各異、大小不一的無強(qiáng)化壞死區(qū),瘤周包膜可有強(qiáng)化,邊緣清晰,延遲期實(shí)性部分持續(xù)強(qiáng)化,呈不均勻逐漸強(qiáng)化,具有增強(qiáng)掃描延遲強(qiáng)化的特點(diǎn)[4-5]。本組患者也表現(xiàn)為以上特點(diǎn),腫瘤整體強(qiáng)化程度比正常胰腺組織低,均未見胰、膽管擴(kuò)張及腹腔淋巴結(jié)腫大。有學(xué)者[6]研究發(fā)現(xiàn),即使發(fā)生于胰頭的較大腫塊也不引起膽道系統(tǒng)或胰管擴(kuò)張。

        本病的治療方法主要依靠手術(shù),多數(shù)患者術(shù)后預(yù)后較好。腫瘤能否被完全切除主要取決于腫瘤部位、包膜是否完整、與周圍界限是否清晰、有無侵犯鄰近大血管或臟器等[7]。因此,判斷腫瘤與周圍組織器官的關(guān)系十分重要,矢狀位及冠狀位圖像重建就是一種操作簡單、效果很好的方法。MPR是用二維圖像形式顯示指定層面,能以腫塊為中心進(jìn)行任意層面的橫軸位、矢狀位及冠狀位重建,從而提供可靠而細(xì)微的影像信息,有利于進(jìn)一步了解腫塊與周圍大血管及毗鄰臟器的解剖關(guān)系,為臨床制定手術(shù)方案提供更多幫助。本組患者,我們采取5mm薄層掃描,0.85mm層厚重建圖像,經(jīng) MPR后,腫塊的位置、形態(tài)顯示更加清楚,表現(xiàn)為腫塊周圍胰腺呈“杯口狀”改變,胰腺緊貼或部分包裹腫塊,并與病灶無明顯分界;腫塊周圍的血管顯示清楚,可見明顯增粗、迂曲、受壓等表現(xiàn);強(qiáng)化后的瘤周包膜完整,呈細(xì)線狀改變。

        SPTP需與胰腺非功能性腫瘤、黏液性或漿液性囊腺瘤、囊腺癌及局部非胰腺來源的神經(jīng)源性腫瘤、巨淋巴結(jié)增生癥等鑒別。SPTP平掃表現(xiàn)為囊實(shí)性混雜密度灶,具有延遲強(qiáng)化的特點(diǎn),非功能性胰島細(xì)胞瘤平掃常為胰腺內(nèi)等密度腫塊,動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化,之后強(qiáng)化逐漸減退。黏液性或漿液性囊腺瘤、囊腺癌好發(fā)于中老年女性,以多房狀囊性改變?yōu)橹鳎瑑?nèi)部可見分隔及實(shí)性結(jié)節(jié),其囊壁、間隔及實(shí)性結(jié)節(jié)均可見強(qiáng)化,囊腺癌常侵及周圍血管和組織,胰管可有擴(kuò)張。局部非胰腺來源的神經(jīng)源性腫瘤多表現(xiàn)為密度均勻的軟組織腫塊,良性腫瘤邊緣銳利,惡性腫瘤則邊緣模糊并侵犯鄰近結(jié)構(gòu),增強(qiáng)掃描可有不同程度的強(qiáng)化;巨淋巴結(jié)增生癥邊緣光滑,亦可有完整包膜,軟組織腫塊內(nèi)裂隙樣低密度及持續(xù)均勻強(qiáng)化是其影像學(xué)特征;兩者均可見胰腺及鄰近器官的受壓、移位、變形。當(dāng)腫瘤明顯突破包膜并浸潤胰腺實(shí)質(zhì)、周圍臟器、血管及神經(jīng)鞘受累、淋巴結(jié)、肝臟轉(zhuǎn)移等時(shí),要高度考慮為惡性SPTP[8]。

        圖1 ~6 同一患者 圖1 CT平掃,胰尾部見一卵圓形腫塊,邊界清楚,病灶密度不均勻,內(nèi)見沙礫狀鈣化 圖2 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期,腫塊實(shí)性部分輕度不均勻強(qiáng)化,胰管無擴(kuò)張 圖3 增強(qiáng)掃描靜脈期,腫塊內(nèi)見多個(gè)大小不一、形態(tài)各異的囊性病灶,實(shí)性部分強(qiáng)化更明顯,并見強(qiáng)化的包膜 圖4 增強(qiáng)掃描延遲期,實(shí)性部分持續(xù)強(qiáng)化,但整體強(qiáng)化比正常胰腺組織低,囊性病灶無強(qiáng)化。肝左葉見一血管瘤 圖5,6 矢狀位及冠狀位圖像重建:病灶顯示更加直觀,腫塊與周圍血管及臟器的解剖關(guān)系顯示清楚,胰腺尾部呈“杯口狀”改變,并包裹部分病灶,無明顯分界,明確定位病灶來源于胰尾部

        [1]Lam KY,Lo CY,F(xiàn)an ST.Pancreatic solid-cystic-papillary tumor:clinicopathologic features in eight patients from Hong Kong and review of the literature[J].World J Surg,1999,23:1045-1050.

        [2]Coleman KM,Doherty MC,Bigler SA.Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas[J].Radiographics,2003,23:1644-1648.

        [3]Choi JY,Kim MJ,Kim JH,et al.Solid pseudopapillary tumor of the pancreas:typical and atypical manifestations[J].AJR,2006,187:178-186.

        [4]吳江,王中秋,朱虹,等 .胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的影像學(xué)表現(xiàn)與鑒別診斷[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2009,25(4):642-645.

        [5]繆飛,展穎,王曉穎,等 .胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤的CT診斷和鑒別診斷[J].中華放射學(xué)雜志,2003,37(5):417-421.

        [6]史訊,曾蒙蘇,張志勇,等 .胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤CT表現(xiàn)與病理對照分析[J].中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2007,13(1):37-41.

        [7]張?jiān)评?.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤診治研究進(jìn)展[J].中國腫瘤,2008,17(3):218-220.

        [8]劉杰,黨振平,肖榕 .惡性胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤CT影像學(xué)診斷分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2010,20(8):1 229-1 231.

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