戚桂明，耿敬亭，董 傲

（江蘇省宿遷市工人醫(yī)院影像科，江蘇 宿遷 223800）

腰疝是指腹腔器官、腹膜后器官及組織經(jīng)十二肋、髂嵴間肌肉及筋膜間隙向腰背皮下、皮下軟組織內(nèi)疝入。由于腰疝發(fā)生的位置比較特殊，可分為腰上三角疝和腰下三角疝。腰疝往往都在術(shù)前診斷為腰背脂肪瘤、軟組織纖維瘤，所以文獻(xiàn)報(bào)道很少，更鮮有影像學(xué)的報(bào)道?，F(xiàn)收集我院2005年10月～

2012年3月間5例腰疝，就其病理解剖、臨床及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析，并總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對(duì)該少見(jiàn)病的認(rèn)識(shí)和鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例，其中男2例，女3例；發(fā)病年齡26～78歲，26歲1例，60～78歲4例；病程

2個(gè)月～3年。臨床表現(xiàn)為腰部可回復(fù)性包塊，質(zhì)軟，聽(tīng)診可聞及腸鳴音，表面皮膚無(wú)色素沉著及潰瘍。5例行腰疝修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)前10d內(nèi)行雙排螺旋CT掃描。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CT檢查使用西門子SOMATOM Spirit雙排螺旋CT掃描機(jī)，常規(guī)行中上腹掃，掃描范圍自劍突至髂嵴。管電流為60～80mA，螺距為1.5，管電壓為130kV。數(shù)據(jù)采集后以標(biāo)準(zhǔn)算法重建，重建層厚為5.0mm，重建間隔為5.0mm，并在efilm工作站中行MPR，結(jié)合多角度旋轉(zhuǎn)和切割功能，充分顯示病變。

1.2.2 超聲選用飛利浦 HD-11，探頭頻率為3.5～12MHz。檢查時(shí)患者取俯臥位，充分暴露檢查部位，探查疝囊及疝囊頸，若患者有腹部及腰部不適，則擴(kuò)大探查范圍至腹膜后及腹腔。

2 結(jié)果

2.1 超聲表現(xiàn) 坐位可顯示大小不一的疝囊，疝囊深面與腹腔相通，呼吸時(shí)疝內(nèi)容物在疝囊頸來(lái)回移動(dòng)。平臥時(shí)疝囊縮小，疝囊內(nèi)可見(jiàn)含氣高回聲腸管影、腎包膜、腎組織及腹膜后組織[1－2]。

2.2 CT表現(xiàn) 平掃可見(jiàn)腎包膜、腎組織、部分腸管、腹膜后組織經(jīng)腰上三角或腰下三角向皮下及皮下軟組織疝出，可見(jiàn)典型的疝囊及疝囊頸。由于平掃時(shí)采用仰臥位疝囊顯示較小，部分疝內(nèi)容物回縮入腹腔，在疝囊的動(dòng)態(tài)顯示上明顯差于超聲（見(jiàn)圖1，2）。

3 討論

3.1 腰疝與股疝、腹股溝斜疝、直疝同屬于腹外疝，但腹股溝斜疝、股疝、直疝較常見(jiàn)，在術(shù)前能作出正確診斷。腰疝也稱背疝，發(fā)病有其解剖學(xué)基礎(chǔ)。腰三角間隙有2個(gè)：上腰三角和下腰三角。上腰三角的上界是第12肋骨和后下鋸肌，內(nèi)界為髂嵴肌，外界為腹內(nèi)斜肌上緣，其底為腹橫肌筋膜。下腰三角的前界為腹外斜肌，后界為背闊肌的前緣，下界為髂骨脊，底為腹內(nèi)斜肌。臨床上上腰三角疝發(fā)生率遠(yuǎn)高于下腰三角疝，因?yàn)樯涎堑撞恐挥幸粚咏钅?，而下腰三角底部還有腹內(nèi)斜肌保護(hù)[3]。本組5例中3例為腰上三角疝，2例為腰下三角疝，由于該病較少見(jiàn)，這也造成了臨床上的誤診和漏診。近年來(lái)即使是基層醫(yī)院也具備雙排或雙排以上的CT檢查設(shè)備，影像科醫(yī)師只要具有相關(guān)影像解剖學(xué)知識(shí)，即能作出診斷。本組5例均在術(shù)前作出明確的影像學(xué)診斷，但在影像學(xué)檢查之前，臨床醫(yī)師往往較難作出診斷。

3.2 臨床特點(diǎn) 腰疝的發(fā)病年齡為26～78歲，本組中1例為26歲，胸腹部外傷后出現(xiàn)腰疝；另4例在60～78歲，平均為68歲。其發(fā)病年齡與膈疝相近，同為青年人和老年人。兩者的發(fā)病機(jī)制也相同：青年人由于腹內(nèi)壓增高伴腰背腹壁強(qiáng)度減弱，而造成腹腔內(nèi)腸管、腎及腎筋膜及腹膜后組織經(jīng)腰上三角或腰下三角疝出；而老年人由于肥胖、體質(zhì)下降、腰背肌肉筋膜萎縮合并便秘、肺氣腫等疾病使腹內(nèi)器官在壓力增大時(shí)疝出，表現(xiàn)為腰背部可回復(fù)性軟組織腫塊[4]。腰疝因疝內(nèi)容物的不同而有著不同的臨床表現(xiàn)：①腸管疝出，表現(xiàn)為局部聽(tīng)診可聞及腸鳴音和腸蠕動(dòng)，出現(xiàn)絞窄或嵌頓時(shí)表現(xiàn)為劇烈疼痛、停止排便、排氣。②腎及腎包膜疝出，表現(xiàn)為腰背部鈍痛，腰部不適，當(dāng)伴泌尿系統(tǒng)結(jié)石時(shí)可出現(xiàn)腎絞痛。③腹膜后組織疝出，出現(xiàn)腰背部疼痛不適。腰疝與腹股溝斜疝、股疝、直疝發(fā)病機(jī)制有相似之處[5－6]，而與膈疝的發(fā)病機(jī)制更為相近，只不過(guò)腰疝是由于特殊的解剖結(jié)構(gòu)而發(fā)生在特殊部位的腹外疝，這也是該病的少見(jiàn)性及特殊性。

3.3 影像診斷和鑒別診斷 平掃顯示腸管和腸系膜組織、腎及腎筋膜、腹膜后組織經(jīng)腰上三角、腰下三角疝入皮下及皮下組織。其中腰上三角疝3例，腰下三角疝2例。當(dāng)疝內(nèi)容物為腸管時(shí)，可見(jiàn)充氣的腸管及腸系膜組織，疝內(nèi)容物出現(xiàn)絞窄、嵌頓時(shí)，表現(xiàn)為腸壁增厚伴積液、出血；當(dāng)疝內(nèi)容物為腎臟及腎包膜時(shí)，疝囊內(nèi)可見(jiàn)腎包膜及旋轉(zhuǎn)的腎臟，由于旋轉(zhuǎn)造成輸尿管的狹窄而出現(xiàn)腎積水及腎結(jié)石；當(dāng)疝內(nèi)容物為腹膜后組織時(shí)，可合并腹膜后出血和腫瘤。雙排螺旋CT平掃可以清晰顯示腰疝內(nèi)容物性質(zhì)、形態(tài)、范圍、深度及其與周圍組織關(guān)系[7]，特別是與腹腔臟器及腹膜后器官的關(guān)系，使該病的診斷更加明確。腰疝的影像學(xué)診斷并不困難，根據(jù)其影像學(xué)表現(xiàn)，可提高腰疝在術(shù)前診斷的正確性。

圖1 同一患者 圖1a 腎及腎包膜經(jīng)腰上三角疝入皮下組織，疝囊及疝囊頸顯示清晰（箭頭） 圖1b，1c 由于腎臟旋轉(zhuǎn)造成輸尿管上段狹窄、結(jié)石及腎積水 圖2 同一患者 圖2a～2c CT不同層面顯示腹膜后巨大神經(jīng)纖維鞘瘤造成腹膜后組織及積液經(jīng)腰下三角疝出，箭頭所示為疝囊頸及疝內(nèi)容物

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