何 英 王玉如 胡玉芳 周 燕 陳桂花 殷雪梅 張鳳祥

何英:女，本科，主管護(hù)師

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房顫)是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一，輕者影響生活質(zhì)量，重者致殘、致死。導(dǎo)管消融是治療房顫最有效的措施之一，環(huán)肺靜脈電學(xué)隔離是房顫消融最重要、最基本的環(huán)節(jié)，可調(diào)彎鞘與固定彎鞘是肺靜脈隔離時(shí)必要的工具之一。由于不同患者肺靜脈口部存在解剖變異，固定彎度鞘管有時(shí)由于貼靠不良，可能導(dǎo)致消融不良，造成透壁損傷，增加手術(shù)時(shí)間及術(shù)后房顫復(fù)發(fā)可能［1］。有研究報(bào)道，可調(diào)彎鞘能增加導(dǎo)管貼靠，使導(dǎo)管容易到達(dá)解剖部位，提高消融效率，縮短手術(shù)時(shí)間［2］，增加遠(yuǎn)期導(dǎo)管消融成功率。目前我院已在22例環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)中使用可調(diào)彎鞘，本文對(duì)術(shù)中使用可調(diào)彎鞘的護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年12月～2013年5月我院對(duì)22例房顫患者采用可調(diào)彎鞘進(jìn)行環(huán)肺靜脈電學(xué)隔離術(shù)，其中男20例，女2例。平均年齡(57.95±9.45)歲。陣發(fā)性房顫11例，持續(xù)性房顫11例。患者術(shù)前均經(jīng)多種抗心律失常藥物治療效果不佳或不能耐受長(zhǎng)期藥物治療而選擇接受導(dǎo)管消融治療。術(shù)前24 h內(nèi)經(jīng)食管超聲證實(shí)左心房?jī)?nèi)無(wú)血栓。

1.2 研究方法 常規(guī)局麻下穿刺左鎖骨下靜脈及左股靜脈，置入冠狀靜脈竇及右心室電極。穿刺右側(cè)股靜脈，送入8 F固定彎鞘，用房間隔穿刺針成功穿刺房間隔后，保留導(dǎo)引鋼絲于左心房?jī)?nèi)，退出固定彎鞘，經(jīng)原鋼絲送可調(diào)彎鞘管至左心房，后使用固定彎鞘管再次穿刺房間隔后注射肝素，保持活化凝血時(shí)間250～300 s。肺靜脈造影后，經(jīng)固定彎鞘管置入肺靜脈環(huán)狀電極，可調(diào)彎鞘管置入4 mm肝素鹽水灌注消融導(dǎo)管，在Ensite Velocity三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下構(gòu)建左心房－肺靜脈幾何模型，然后在雙側(cè)肺靜脈前庭進(jìn)行線性消融，消融終點(diǎn)為肺靜脈至左心房的電學(xué)傳導(dǎo)雙向阻滯。

1.3 結(jié)果22例患者均完成4根肺靜脈電學(xué)隔離。平均手術(shù)時(shí)間(163.41±31.40)min。無(wú)1例患者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)血栓栓塞、心包填塞等并發(fā)癥。但3例患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反應(yīng)，經(jīng)快速補(bǔ)液及靜脈注射阿托品1 mg后癥狀緩解。穿刺部位血腫1例，未給予特殊處理自行吸收。

2 術(shù)中護(hù)理

2.1 可調(diào)彎鞘的選擇和預(yù)處理 可調(diào)彎鞘有小、中、大彎三種型號(hào)，根據(jù)待消融肺靜脈口的大小及形態(tài)而選擇適合的彎度。鞘管的取放應(yīng)保持平直狀態(tài)，手術(shù)醫(yī)師將可調(diào)彎內(nèi)鞘與外鞘分離，導(dǎo)絲仍置于保護(hù)圈中，用稀釋好的肝素鹽水(生理鹽水500 ml+肝素500 U)充分沖洗并灌注。處理好后，再將內(nèi)鞘與外鞘安裝在一起，安置于手術(shù)車(chē)上備用。

2.2 鞘管的留置 患者取仰臥位，局麻后穿刺右股靜脈，抽吸回血，確定通暢后左手固定穿刺針，右于持導(dǎo)絲推進(jìn)裝置［3］，從穿刺針尾部將導(dǎo)絲緩慢送入約30 cm，如遇有阻力應(yīng)在X線透視下送入導(dǎo)絲至上腔靜脈，固定導(dǎo)絲，去除穿刺針，沿導(dǎo)絲將鞘管經(jīng)股靜脈送入上腔靜脈(導(dǎo)絲露出尾部)。穿刺和送鞘過(guò)程中做好患者的心理護(hù)理，可陪伴患者，以交談的方式告知患者操作過(guò)程，緩解其緊張與焦慮。密切觀察患者生命體征變化，若出現(xiàn)心率減慢、血壓下降、面色蒼白、出冷汗等迷走反應(yīng)癥狀，應(yīng)及時(shí)靜脈推注射阿托品等急救處理。

2.3 鞘管置入后的護(hù)理 鞘管進(jìn)入左心房后，用注射器在鞘管的三通處抽吸回血，通暢后再向鞘管內(nèi)推注10 ml肝素鹽水。同時(shí)靜脈給予肝素100 U/kg，隨后每小時(shí)監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間，根據(jù)活化凝血時(shí)間結(jié)果給予肝素，維持活化凝血時(shí)間至250～300 s。整個(gè)手術(shù)過(guò)程采用肝素鹽水(生理鹽水50 ml+肝素500 U)以5 ml/h灌注可調(diào)彎鞘以防鞘管內(nèi)血栓形成。術(shù)者操縱可調(diào)彎鞘，在進(jìn)退、轉(zhuǎn)動(dòng)調(diào)節(jié)旋鈕時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免用力過(guò)度造成左心房穿孔。密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，如患者有疼痛感，可沿鞘管周?chē)⑸淅嗫ㄒ颉?/p>

3 拔管的護(hù)理

手術(shù)結(jié)束即可拔可調(diào)彎鞘。由于房顫消融患者術(shù)中肝素化，且可調(diào)彎鞘管直徑較粗(8.5 F)，因此拔管應(yīng)與拔除動(dòng)脈內(nèi)留置鞘的方法相同。采用術(shù)后手工的方法在穿刺點(diǎn)上方1 cm處逐漸加壓，拔出鞘管。調(diào)整壓力，按壓的力度以切口不出血為準(zhǔn)，壓迫10～15 min至穿刺點(diǎn)無(wú)出血;加蓋敷料后用2條優(yōu)潤(rùn)寧繃帶以十字交叉狀加壓包扎，1 kg沙袋壓迫穿刺部位6 h。沙袋解除后仍保留繃帶施壓2 h，拔管后8 h可在嚴(yán)密觀察無(wú)出血傾向時(shí)指導(dǎo)患者下床活動(dòng)。

4 并發(fā)癥的護(hù)理

(1)迷走神經(jīng)反應(yīng)。本組3例患者于穿刺時(shí)發(fā)生迷走神經(jīng)反射，表現(xiàn)為突然心率減慢、血壓下降、面色蒼白、出冷汗，立即予以阿托品1 mg靜脈注射，補(bǔ)液，必要時(shí)多巴胺升壓治療，同時(shí)安慰患者，減輕焦慮、緊張情緒，經(jīng)上述治療患者不適癥狀很快緩解。(2)出血和血腫。應(yīng)提高護(hù)士的穿刺技巧，穿刺時(shí)如誤入動(dòng)脈應(yīng)立即拔出穿刺針并按壓，直至無(wú)出血。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的血腫可根據(jù)血腫大小采取措施，小血腫如不擴(kuò)大可暫時(shí)不處理，只需在操作鞘管時(shí)動(dòng)作輕柔即可;大血腫可局部加壓，將淤血擠出，如血腫持續(xù)增大，應(yīng)拔出鞘管，按壓直至不出血，并于對(duì)側(cè)重新穿刺。(3)血栓和栓塞。房顫患者雖然術(shù)前已行溶栓治療，心臟食道超聲證實(shí)左心房無(wú)游離血栓［4］。但術(shù)中仍應(yīng)先遵醫(yī)囑給予患者肝素化;可控鞘管、導(dǎo)絲在進(jìn)入患者體內(nèi)前應(yīng)用肝素鹽水沖洗灌注，鞘管進(jìn)入體內(nèi)，拔出內(nèi)鞘管后應(yīng)使用肝素鹽水(生理鹽水50 ml+肝素500 U)持續(xù)灌注，嚴(yán)禁空鞘操作。(4)心包填塞。術(shù)中密切觀察患者生命體征，發(fā)現(xiàn)血壓或血氧飽和度下降應(yīng)立即匯報(bào)手術(shù)醫(yī)師，X線片透視心影證實(shí)心包填塞后立即行心包穿刺引流、快速補(bǔ)液等搶救措施，以緩解填塞癥狀，必要時(shí)與胸外科聯(lián)合搶救。本組無(wú)1例患者發(fā)生心包填塞。

5 小結(jié)

環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)是目前經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫的方法之一，已成為射頻消融治療房顫的主要方法［5］。采用可調(diào)彎鞘可有效對(duì)患者進(jìn)行肺靜脈隔離，術(shù)中對(duì)可調(diào)彎鞘的灌注等護(hù)理非常重要，不僅能提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間，還能減少心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。

［1］Brunelli M，Raffa S，Groβe A，et al.Influence of the anatomic characteristics of the pulmonary vein ostium，the learning curve，and the use of asteerable sheath on success of pulmonary vein isolation with a novel multielectrode ablation catheter［J］.Europace，2012，14(3):331－340.

［2］Rajappan K，Baker V，Richmond L，et al.A randomized trial to compare atrial fibrillation ablation using a steerable vs.a non－steerable sheath［J］.Europace，2009，11(5):571－575.

［3］胡惠賢，方艷雅，陳彩娣.股靜脈穿刺置管在腦血管病的應(yīng)用［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(15):3322－3323.

［4］裴 祺，顏 雯.Carto指導(dǎo)下環(huán)肺靜脈消融治療心房顫動(dòng)患者的術(shù)中護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27(20):19－20.

［5］Oral H，Schad C，Chugh A，et al.CatheteI ablation for paroxysmal atrial fibrillation:segmental pulmonary vein OS tial ablation versus left atrial ablation［J］.Circulation，2003，108(19):2355－2360.