熊松柏，余 翔，吳小明，郭 敏，胡 奎，楊 龍 (重慶市第五人民醫(yī)院心胸外科，重慶400062)

肋骨骨折是常見的胸部外傷，約占胸部創(chuàng)傷的85%。單純肋骨骨折如未合并嚴(yán)重胸內(nèi)臟器損傷，通過保守治療多可治愈［1］。當(dāng)多根多處肋骨骨折或合并嚴(yán)重肺損傷、胸壁浮動則易發(fā)生嚴(yán)重呼吸、循環(huán)功能障礙，死亡率高，常須手術(shù)治療［2］。隨著材料科學(xué)的發(fā)展，采用形狀記憶鎳鈦合金內(nèi)固定器械進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定已成趨勢。由于其操作簡單及微創(chuàng)化，越來越為醫(yī)生和患者所接受。我科自2009 年7 月至2012 年12月共收住院215 例肋骨骨折患者，有111 例采用鎳鈦合金形狀記憶環(huán)抱接骨板內(nèi)固定治療，本文探討其療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者，其中男 150 例，女65 例，年齡25 ～89 歲，平均51.23 歲。交通事故 103 例，高處墜落77 例，滑倒跌傷30 例，暴力打擊5 例，所有患者均經(jīng)胸片或胸部CT 及肋骨三維重建確診。未手術(shù)采用胸帶外固定治療104 例(外固定組)，單根單處骨折38 例，多根多處骨折66 例，合并肺挫傷63 例、少量血和(或)氣胸者16 例，單側(cè)連枷胸者8 例、胸(腰)椎體壓縮骨折5例、骨盆骨折3 例。111 例行切開復(fù)位鎳鈦合金形狀記憶環(huán)抱接骨板內(nèi)固定治療(內(nèi)固定組)，單根單處骨折7 例，多根多處骨折104 例(雙側(cè)36 例)，合并肺挫傷78 例、血和(或)氣胸者46 例、硬膜下血腫1 例、胸骨骨折5 例、單側(cè)鎖骨骨折17 例、雙側(cè)鎖骨骨折4 例、肩胛骨骨折15 例、胸(腰)椎體骨折14 例、骨盆骨折8 例、腎挫傷3 例、創(chuàng)傷性失血性休克4 例(其中1 例為延遲出現(xiàn))。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前檢查及治療 術(shù)前確診肋骨骨折，如需手術(shù)，則完善肋骨三維重建精確定位骨折部位，并完善其他各項(xiàng)術(shù)前檢查。無手術(shù)指征或拒絕手術(shù)者采用胸帶固定、局部加壓包扎處理，合并血、氣胸者密切觀察，必要時放置胸腔閉式引流管。111 例手術(shù)患者中有13 例入院后拒絕手術(shù)，后因出血和(或)氣胸加重而行手術(shù)治療。7 例單根骨折患者中6 例因痛疼難忍，強(qiáng)烈要求手術(shù)，1 例因傷后第8 天突發(fā)失血性休克手術(shù)搶救。

1.2.2 手術(shù)方法 111 例內(nèi)固定手術(shù)患者傷后3 h 至5 d 手術(shù)，采取復(fù)合全麻，健側(cè)臥位，若為雙側(cè)肋骨骨折，可取平臥位，術(shù)側(cè)墊高30° ～45°，根據(jù)骨折部位選擇切口，清除壞死組織及血塊，若伴有血?dú)庑?，則同時進(jìn)胸探查，選擇重要骨折肋骨、尤其單根2 段以上不穩(wěn)定骨折肋骨解剖復(fù)位，若已形成骨痂，可去除骨痂后再行解剖復(fù)位。根據(jù)肋骨橫徑大小選相應(yīng)型號接骨板，置于0 ～4 ℃無菌生理鹽水中浸潤1 ～2 mim，用特制撐開器將各環(huán)抱臂撐開，迅速將環(huán)抱接骨板放置于骨折斷端，檢查環(huán)抱接骨板位置正確后，用40 ℃左右溫鹽水紗布濕敷，接骨板即快速收緊閉合固定肋骨，一般固定3、4 根肋骨即可起到支撐胸廓、消除反常呼吸作用，如果可能則盡量將所有錯位骨折復(fù)位后固定好。若需放置多個記憶合金，方法同前。如未進(jìn)胸腔，可不予放置胸腔閉式引流管;對于胸內(nèi)臟器損傷如肺裂傷、血管損傷者，給予及時修補(bǔ)及止血等，常規(guī)放置胸腔閉式引流管。術(shù)后視病情予敏感抗生素、吸氧、霧化吸入及祛痰藥物應(yīng)用減少呼吸道分泌物、稀釋痰液，并鼓勵患者咳嗽、早期下床活動。

1.3 臨床數(shù)據(jù)記錄及評價標(biāo)準(zhǔn)

入院時及治療1 周后復(fù)查動脈血?dú)?，記錄患者胸廓畸形及糾正情況、肺部感染、肺不張發(fā)生情況，入院后當(dāng)時或術(shù)后當(dāng)天至第3 天運(yùn)用數(shù)字分級法(NRS)記錄患者疼痛情況。數(shù)字分級法用0 ～10 代表不同程度的疼痛，0 為無痛，10 為劇痛。疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)為:0 為無痛;1 ～3 為輕度疼痛;4 ～6 為中度疼痛;7 ～10 為重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用 χ2檢驗(yàn)、t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

215 例患者均治愈出院。與外固定組比較，內(nèi)固定組患者術(shù)后痛疼緩解明顯且反常呼吸均消失，呼吸狀況明顯改善;2組患者入院時動脈血?dú)庋醴謮簾o明顯差異，治療1 周后復(fù)查動脈血?dú)獗容^，內(nèi)固定組患者動脈血氧分壓較外固定組明顯改善，P ＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

所有手術(shù)患者出院前均復(fù)查胸部X 線片或胸部CT，除2 例多發(fā)肋骨骨折合并胸骨、鎖骨骨折患者胸廓畸形糾正不完全外，余未見明顯胸廓塌陷，而外固定組患者中有17 例患者可見較明顯胸廓畸形;治療過程中2 組發(fā)生肺不張及肺部感染相比較，內(nèi)固定組明顯較外固定組發(fā)生率低，2 組相較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尤其對胸廓畸形的糾正意義更明顯(P ＜0.01)，見表1。

表1 內(nèi)固定組與外固定組比較

3 討論

胸外傷中肋骨骨折最為常見，其死亡率高達(dá)20%～50%［3］，特別是連枷胸是胸部損傷早期死亡原因之一［4］。如救治不及時或處理措施不當(dāng)，極易造成嚴(yán)重后果，如氣胸、血胸、肺不張和呼吸困難等。肋骨骨折傳統(tǒng)處理方法主要有鎮(zhèn)痛、加壓包扎、牽引固定等，保守治療的優(yōu)點(diǎn)是操作簡單，避免手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險，但近年來非內(nèi)固定療法所引起的胸廓畸形、劇烈疼痛、長期臥床、護(hù)理困難和呼吸道并發(fā)癥等弊端已日益引起廣大學(xué)者的關(guān)注［5］。王磊等［6］研究表明既往使用克氏針、鋼板等內(nèi)固定器材，手術(shù)時間較長，手術(shù)時間均超過1 h，較易出現(xiàn)固定不充分，術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)后疼痛感較強(qiáng)烈，且持續(xù)時間長，患者恢復(fù)慢、需再次手術(shù)取出等缺點(diǎn)。肖接承等［7］研究也表明既往的牽引固定治療法可引起肋間神經(jīng)的長時間受壓而致患者劇烈疼痛，不得不放棄懸吊;或因牽引力度不足，撤除懸吊后仍見胸壁輕度畸形，且肺不張、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。

鎳鈦記憶合金環(huán)抱器是具有良好的組織相容性、低分子蛻變性和較強(qiáng)的抗腐蝕性的形狀記憶功能的新型材料，低溫時可變型展開，在體溫下自動恢復(fù)原狀，并產(chǎn)生適當(dāng)?shù)男螤罨謴?fù)力，具有很好的抗扭及抗彎作用。范學(xué)輝等［8］使用鎳鈦形狀記憶合金治療的各類骨折，比同期普通鋼板固定的骨折愈合時間明顯縮短，具有不二次手術(shù)取出內(nèi)固定材料及發(fā)生感染引起骨髓炎的優(yōu)點(diǎn)。李向東等［9］對40 例連枷胸患者的回顧性研究也表明內(nèi)固定組患者平均住ICU 時間、平均住院時間、各時間點(diǎn)視覺模擬評分法(VAS)評分均低于外固定組，手術(shù)治療能夠有效穩(wěn)定連枷胸，能顯著降低使用機(jī)械通氣的時間，降低胸廓畸形、肺部感染的發(fā)生率。目前采用鎳鈦合金內(nèi)固定器械進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療肋骨骨折成、逐漸成為趨勢，術(shù)后患者并發(fā)癥、疼痛緩解、畸形的糾正等均取得滿意效果。王向東等［10］通過對72 例肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)治療療效觀察，認(rèn)為鎳鈦環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折是一種實(shí)用、安全、操作簡單、微創(chuàng)化治療方法，值得推廣。

目前手術(shù)內(nèi)固定治療適應(yīng)證為:①多發(fā)肋骨骨折伴骨折明顯移位、劇烈胸痛;②連枷胸;③有明顯血?dú)庑匦栊衅市靥讲檎?④胸廓明顯畸形需糾正者。既往認(rèn)為單根單處肋骨骨折如無嚴(yán)重錯位或并發(fā)癥不主張手術(shù)治療，但這些患者疼痛難忍，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，患者往往強(qiáng)烈要求手術(shù)治療。如我科6 例單根單處肋骨骨折因疼痛強(qiáng)烈要求手術(shù)治療，手術(shù)切口只有3 cm，手術(shù)均未進(jìn)胸腔，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后當(dāng)天疼痛明顯緩解，第2 天即可下地活動，一周后順利出院，無任何并發(fā)癥。故肋骨骨折切開復(fù)位的適應(yīng)證有擴(kuò)大趨勢［11］。

總之，肋骨骨折的發(fā)生率高，大部分患者經(jīng)保守治療可治愈，但均存在不同程度的肺容量的減小和胸廓塌陷畸形，而臨床試驗(yàn)表明使用形狀記憶環(huán)抱接骨板內(nèi)固定治療肋骨骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠、能達(dá)到骨折解剖復(fù)位、并發(fā)癥少、疼痛緩解迅速等優(yōu)點(diǎn)，是臨床治療肋骨骨折的發(fā)展方向和趨勢。

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