張朝軍，肖衛(wèi)東，楊 樺 (第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院普通外科，重慶400037)

目前由于腹腔鏡設(shè)備和器械的不斷改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)水平的不斷提高，腹腔鏡手術(shù)在胃腸外科中的優(yōu)勢得到進(jìn)一步的體現(xiàn)，目前腹腔鏡手術(shù)范圍的不斷擴(kuò)大，腹腔鏡手術(shù)幾乎包括所有的胃腸外科手術(shù)［1-2］。腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后傷口疼痛輕、能較早下床活動(dòng)、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、可避免術(shù)后切口及肺部感染等并發(fā)癥等優(yōu)勢［3］。由于腹腔鏡胃腸外科手術(shù)優(yōu)點(diǎn)頗多，同時(shí)又是一門新興的技術(shù)，因而胃腸外科的年輕醫(yī)師迫切需要提高腹腔鏡外科手術(shù)技術(shù)水平。

1 腹腔鏡手術(shù)技術(shù)水平培訓(xùn)的必要性

腹腔鏡外科手術(shù)與傳統(tǒng)的外科手術(shù)遵循同樣的手術(shù)原則，但腹腔鏡手術(shù)操作與傳統(tǒng)開腹手術(shù)操作有顯著的不同。腹腔鏡手術(shù)時(shí)醫(yī)生通過看電視二維平面圖像，因此會(huì)缺乏立體感，而且由于遠(yuǎn)距離操作，手不能進(jìn)入腹腔內(nèi)，會(huì)缺乏傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)手的觸覺，如果術(shù)者腹腔鏡下解剖不熟悉，可能會(huì)造成術(shù)中對重要的結(jié)構(gòu)如血管、輸尿管、膽管等的辨認(rèn)困難和正確地判斷。開始時(shí)往往會(huì)因?yàn)槭盅鄄慌浜稀?dòng)作不協(xié)調(diào)和到位，造成了操作上的困難或重要結(jié)構(gòu)的損傷導(dǎo)致嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥［4］;同時(shí)腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)還存在操作技術(shù)上和顯露方法的不同，外科最基本的操作包括切開、結(jié)扎、縫合、止血等操作，腹腔鏡手術(shù)必需通過特殊的手術(shù)器件來完成這些操作，術(shù)者必須熟悉超聲刀、腔內(nèi)切割縫合器、持針鉗等各種腹腔鏡器械的操作。因此腹腔鏡手術(shù)有一定的學(xué)習(xí)曲線，必需經(jīng)過如何盡快提高年輕胃腸外科住院醫(yī)師的腹腔鏡技術(shù)水平并減少并發(fā)癥的發(fā)生是目前迫切需要解決的問題。

2 腹腔鏡手術(shù)技術(shù)水平培訓(xùn)的理論及實(shí)踐方法

首先是對解剖知識要非常熟悉，腹腔鏡由于具有放大作用，使術(shù)野更加清晰，有利于術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)，并可進(jìn)入狹小的空間進(jìn)行操作，使以前許多傳統(tǒng)開腹操作困難的手術(shù)，能得以輕松完成，如低位直腸癌的盆腔手術(shù)，在腹腔鏡下有利于前列腺、精囊腺及周圍血管神經(jīng)的解剖位置的辨認(rèn)，可游離到非常低的位置，使許多的病人得以完成保肛手術(shù)。雖然腹腔鏡的放大作用可以增強(qiáng)視角功能，但缺乏手的觸摸功能，因此對重要的血管、神經(jīng)、輸尿管等走行、位置必須非常清楚，做到心中有數(shù)，才能在術(shù)中避免損傷。

對解剖間隙必須非常清楚，腹腔鏡手術(shù)講究進(jìn)入正確的解剖層面。才能避免出血及造成副損傷。只有做到真正的“無血”手術(shù)，才能有一個(gè)清晰的手術(shù)視野。因此在上級醫(yī)師手術(shù)時(shí)，要認(rèn)真體會(huì)觀察上級醫(yī)師是如何進(jìn)入正確的解剖層面。如腹腔鏡直腸癌手術(shù)，腹膜后盆筋膜臟層與壁層解剖入路的準(zhǔn)確定位及其間隙的銳性解剖技術(shù)是難點(diǎn) ，掌握正確的筋膜間隙(Toldt筋膜間隙、骶前間隙、直腸側(cè)方間隙及Denonvillier筋膜間隙)及維持正確的外科分離平面是腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)貫徹TME概念;防止術(shù)中重要組織結(jié)構(gòu)及鄰近臟器損傷，減少術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

在臨床訓(xùn)練階段，首先是觀察手術(shù)的現(xiàn)場錄像和手術(shù)視頻，手術(shù)時(shí)往往先當(dāng)扶鏡手，再擔(dān)任第一助手。手術(shù)中要仔細(xì)理解和體會(huì)手術(shù)者的每一個(gè)操作，對于不清楚的地方要多問上級醫(yī)生，手術(shù)后還要細(xì)心琢磨，這樣才能盡快掌握腹腔鏡的技術(shù)操作，注重手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練;要求在操作中盡量做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快。在完成20～30次的腹腔鏡手術(shù)助手，達(dá)到合格的要求下，可逐步過渡到手術(shù)者。開始擔(dān)任術(shù)者，一定要在有經(jīng)驗(yàn)的上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，先進(jìn)行解剖清楚的簡單操作，再逐步過渡到處理一些重要的部位的操作，如仔細(xì)的血管根部的分離和結(jié)扎、胃腸吻合的縫合等較為困難的操作。最后完成手術(shù)全過程，不能急于求成。各類腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線不同，每個(gè)醫(yī)師的動(dòng)手能力和靈感也不盡相同，必須要經(jīng)過長期刻苦的訓(xùn)練，才能逐漸成長為一名合格的臨床腹腔鏡外科醫(yī)師。

對腹腔鏡胃腸外科醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)是一個(gè)重要內(nèi)容，要制定標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)規(guī)范。微創(chuàng)手術(shù)不同于傳統(tǒng)手術(shù)，對術(shù)者的技術(shù)要求更高。應(yīng)當(dāng)為腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師制定系統(tǒng)的培訓(xùn)計(jì)劃，設(shè)計(jì)科學(xué)的練習(xí)方式。培訓(xùn)應(yīng)包括腹腔鏡手術(shù)的原理，器械的使用，鏡下解剖的辨認(rèn)，眼、手、腳的配合等基本操作。

［1］鄭民華.我國微創(chuàng)胃腸腫瘤外科的發(fā)展前景與方向［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(12):1061-1063.

［2］孫穎浩.單孔腹腔鏡在泌尿外科的發(fā)展現(xiàn)狀及展望［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(1):23-24.

［3］郭 偉，張忠濤.腹腔鏡與內(nèi)鏡相結(jié)合-微創(chuàng)外科發(fā)展的方向［J］.中國實(shí)用外科雜志，2009，29(1):40-41.

［4］張麗康，孟 鑌，葉 松.腹腔鏡腹部外科手術(shù)并發(fā)癥的臨床分析［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21(4):437-438.