李 凡，張安平，童衛(wèi)東，劉寶華 (第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所胃腸外科，重慶400042)

臨床實習(xí)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的重要環(huán)節(jié)，實習(xí)教學(xué)水平直接決定了醫(yī)學(xué)生未來的工作能力及水平。導(dǎo)師制是一種在1379年由英國教育家提出并在英美院校推廣的教學(xué)模式。在我國，導(dǎo)師制首先應(yīng)用于研究生教育。進入21世紀(jì)以后，國內(nèi)各層次高校相繼嘗試本科生導(dǎo)師制［1］。通過對改革后實習(xí)過程的觀察以及實習(xí)結(jié)果分析，我們認為這一模式能加強教學(xué)管理，提高臨床教學(xué)水平，在培養(yǎng)學(xué)生的實踐能力和團隊協(xié)作能力的同時也能提高教師的業(yè)務(wù)水平。

1 重點培養(yǎng)解剖知識及外科手術(shù)理念

選擇胃腸外科醫(yī)師作為臨床導(dǎo)師的實習(xí)生往往對于外科手術(shù)有著極大的興趣，臨床實習(xí)導(dǎo)師的職責(zé)就是要善于引導(dǎo)實習(xí)生對于外科的興趣，幫助其認識手術(shù)中的解剖結(jié)構(gòu)及層次，鍛煉其基本的臨床技能。對實習(xí)生的外科教學(xué)培養(yǎng)采取循序漸進的原則，首先利用手術(shù)錄像，書籍以及腹腔鏡手術(shù)演示等手段幫助學(xué)生初步了解手術(shù)區(qū)域的解剖層次，熟悉手術(shù)流程，其次在手術(shù)中反復(fù)的示范手術(shù)操作和流程以加深印象，最后就是循序漸進地給予學(xué)生手術(shù)操作的機會，同時更正其錯誤的操作習(xí)慣和觀念，逐步培養(yǎng)其正確的外科手術(shù)理念。

2 培養(yǎng)臨床思維能力和科研能力

臨床導(dǎo)師和實習(xí)生長達一年的學(xué)習(xí)中可以循序漸進地推進自己地教學(xué)計劃［2］，由于時間限制以往實習(xí)生僅僅能看到疾病的一個階段，實行導(dǎo)師制后學(xué)生可以跟隨導(dǎo)師完整地了解疾病的發(fā)生發(fā)展以及治療的全過程。比如直腸癌，術(shù)前采集患者的臨床癥狀和體征資料，分析患者的影像學(xué)表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果;復(fù)習(xí)解剖學(xué)中胃腸的解剖結(jié)構(gòu)和解剖標(biāo)識等相關(guān)知識，手術(shù)中展示手術(shù)操作講解手術(shù)規(guī)范和技巧;手術(shù)后分析手術(shù)切除標(biāo)本的病理診斷結(jié)果，以及外科換藥、外科補液等。通過設(shè)立問題和討論分析，循序漸進的指導(dǎo)學(xué)生認識直腸癌的病變特征、病變機制和治療手段，讓學(xué)生將診斷學(xué)、外科學(xué)等理論知識和臨床實踐充分結(jié)合，從以往的順行思維轉(zhuǎn)換到逆向思維，從而分析解決問題。這一過程能很好地培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)學(xué)邏輯的思維能力，為其將來臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。

學(xué)生在導(dǎo)師的指導(dǎo)下參與課題設(shè)計研究，首先導(dǎo)師傳授查閱文獻的基本方法，實習(xí)生通過查閱文獻，了解科技發(fā)展前沿，接下來導(dǎo)師會從課題選題、計劃書的撰寫、課題研究的過程等環(huán)節(jié)進行把關(guān)，帶領(lǐng)實習(xí)生高質(zhì)量地完成實驗和撰寫論文。在此過程中學(xué)生可掌握整個科研的立項、完成和結(jié)題過程，可以提高科研意識、研究水平和創(chuàng)新能力，營造濃厚的學(xué)術(shù)科研氛圍，能培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對從事科學(xué)研究的興趣和科研意識的形成。

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育易壓制學(xué)生的個性，導(dǎo)師制實施后導(dǎo)師可以及時發(fā)現(xiàn)實習(xí)學(xué)員的優(yōu)勢，在完善基礎(chǔ)知識和基本技能的訓(xùn)練前提下，進行個性化教學(xué)。對于科研能力強的學(xué)生，要將其吸收到課題組一起參與課題設(shè)計、查閱文獻和實驗操作，共同進行數(shù)據(jù)處理、結(jié)果分析、論文撰寫等。對于臨床操作能力強的學(xué)生，可以著重拓展學(xué)員思維能力和臨床能力，在疑難病例中鍛煉其臨床思維，在臨床操作中可以鼓勵其向高難度的臨床操作和手術(shù)操作挑戰(zhàn)，給予其動手的機會。

3 培養(yǎng)基本臨床技能

外科技術(shù)的培養(yǎng)是一個循序漸進的過程，從簡單的基本臨床技能操作如換藥、拆線、拔管、胃腸減壓等到開放手術(shù)以及微創(chuàng)手術(shù)，學(xué)生只有從簡單的操作開始才能逐步向困難的操作過渡［3］。短時間的輪轉(zhuǎn)實習(xí)無法讓學(xué)生獲得足夠的實踐機會，容易使其產(chǎn)生畏難情緒。實習(xí)生導(dǎo)師可以和學(xué)生長期的交流溝通，制定一個外科操作的學(xué)習(xí)計劃，首先向?qū)W生講解操作要領(lǐng)、注意事項，再通過視頻示教、模擬操作和示范。最后在臨床實踐中盡可能讓學(xué)生親自動手操作。學(xué)生有機會從易到難，從簡單到復(fù)雜的經(jīng)歷外科實踐，無論是對于他們外科基本功的培養(yǎng)還是激發(fā)他們對外科的興趣都有很大的幫助。

隨著微創(chuàng)技術(shù)在胃腸外科的廣泛應(yīng)用，實習(xí)醫(yī)生從手術(shù)的操作者轉(zhuǎn)變?yōu)槭中g(shù)的旁觀者，動手機會更加稀少，但是因為開腹手術(shù)的顯露限制和所占據(jù)的位置，往往很難觀察到一些重要的解剖結(jié)構(gòu)。微創(chuàng)外科手術(shù)的應(yīng)用克服了傳統(tǒng)手術(shù)顯露的不利，讓實習(xí)生能夠清楚地觀察手術(shù)的術(shù)野。在實際臨床教學(xué)工作中，在實習(xí)生外科學(xué)習(xí)的初級階段，導(dǎo)師首先采用腹腔鏡作為示教，以直腸癌手術(shù)為例，導(dǎo)師通過腹腔鏡手術(shù)的視野優(yōu)勢，讓實習(xí)生認識手術(shù)中的重要的解剖標(biāo)志骶骨胛，骶前靜脈叢，直腸側(cè)韌帶，Douglas陷凹等，同時對手術(shù)流程有一個大概的認識;導(dǎo)師還可以在手術(shù)操作中演示如何進入正確的解剖層次，比如分離重要的組織間隙，如Toldt融合筋膜，直腸側(cè)韌帶，尋找關(guān)鍵的血管，如腸系膜下動靜脈，直腸上動靜脈。開腹手術(shù)極難觀察到閉孔內(nèi)淋巴脂肪組織、閉孔神經(jīng)等在腹腔鏡手術(shù)中可以清楚的暴露。這些重要解剖結(jié)構(gòu)和解剖層次對于實習(xí)生初步認識并進一步熟悉直腸癌根治性切除手術(shù)非常重要。隨后，實習(xí)生一方面參與到腹腔鏡手術(shù)中擔(dān)任第二助手，從事扶鏡等簡單的操作，能夠使實習(xí)生更好地觀察和熟悉手術(shù)流程;另一方面通過日常的開腹手術(shù)進一步積累手術(shù)基礎(chǔ)操作如打結(jié)、縫合等技巧。在實習(xí)后期，實習(xí)生也可以擔(dān)當(dāng)腹腔鏡手術(shù)第一助手的工作，在實際手術(shù)操作中協(xié)助主刀做鉗夾、顯露等簡單的腹腔內(nèi)操作。在臨床工作之余，導(dǎo)師還可以利用腹腔鏡模擬操作箱或者計算機模擬腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，讓實習(xí)生通過一些基本腔鏡操作訓(xùn)練獲得經(jīng)驗［4］，以達到最佳的學(xué)習(xí)效果。

通過好的監(jiān)管機制和獎勵措施，臨床導(dǎo)師制可以很好地促進教師個人素質(zhì)和教學(xué)水平的提高。導(dǎo)師制是一個師生互動的交流思想的過程，學(xué)生從導(dǎo)師身上獲得了系統(tǒng)指導(dǎo)的同時，其敏銳的感知力和活躍的思考力也會給帶教導(dǎo)師帶來新的啟發(fā)。而且導(dǎo)師的淘汰機制所帶來的競爭壓力和責(zé)任感使導(dǎo)師在教學(xué)過程中不斷地轉(zhuǎn)變教育思想和觀念，不斷地獲取新知識、新技術(shù)和新方法，不斷地拓寬知識面，改善知識結(jié)構(gòu)，從而提高了導(dǎo)師臨床教學(xué)、醫(yī)療和科研能力，達到了教學(xué)相長的目的。我們在取得階段性教學(xué)成果的同時還將進一步推行和改進臨床實習(xí)本科生導(dǎo)師制度，提高教學(xué)質(zhì)量，調(diào)動師生的積極性，改善教學(xué)方法，以期培養(yǎng)出新世紀(jì)臨床胃腸外科醫(yī)學(xué)人才。

［1］杜蔚青，謝頌平，李娟娟.本科生臨床實習(xí)導(dǎo)師制的應(yīng)用與探索［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2009，17(1):206.

［2］李曉梅，賈秀紅，楊華琴.實習(xí)醫(yī)師導(dǎo)師制在兒科教學(xué)中的應(yīng)用研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，19(18):2877-2878.

［3］殷自振.普通外科實習(xí)帶教體會［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(20):122-123.

［4］王 攀，王崇樹，魏壽江，等.普通外科醫(yī)學(xué)實習(xí)存在的問題及對策［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28(3):461-462.