李一明，李維卿，侯立軍，沈宏亮，王來根 (第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院:.全軍神經(jīng)外科研究所;.病理科;.外科教研室，上海0000)

手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)是醫(yī)學(xué)生接觸外科的開始，通過實踐操作和臨床思維的訓(xùn)練，逐漸完成“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)”的轉(zhuǎn)變，為下一步的臨床課程和臨床實習(xí)打下堅實基礎(chǔ)。近年來，筆者所在教研室在外科手術(shù)基礎(chǔ)教學(xué)中進(jìn)行了大量探索和嘗試，不僅注重培養(yǎng)學(xué)生的無菌技術(shù)及外科基本操作技能，還注意提高學(xué)生的情緒管理能力、堅持性、挫折耐受能力、和諧的個性和人際關(guān)系協(xié)調(diào)能力等［1］，取得了較好的效果。

1 影響外科手術(shù)基礎(chǔ)教學(xué)質(zhì)量的因素

1.1 教學(xué)模式單一，教學(xué)方法枯燥

外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)是一門具有很強(qiáng)實踐性的課程，教師在實施教學(xué)過程中，多專注于講授動作要領(lǐng)和糾正錯誤動作，常忽視不同學(xué)生在動手能力、性格、表達(dá)能力等方面的差異，在對動手能力差的學(xué)生一開始總是熱情較高，鼓勵、幫助。但當(dāng)反復(fù)示教和糾正，學(xué)生仍不得要領(lǐng)甚至犯錯時，就開始失望、懷疑學(xué)生的能力，甚至對學(xué)生挖苦、諷刺。從而挫傷了學(xué)生的自尊心，降低了學(xué)生對自我的評價，并對學(xué)生自信心的形成產(chǎn)生不良影響。

1.2 學(xué)習(xí)興趣缺乏，學(xué)習(xí)動力不足

學(xué)習(xí)缺乏動力和缺乏專業(yè)興趣是醫(yī)學(xué)生中存在的最主要的學(xué)習(xí)問題。有些學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中遇到問題和挫折時，易出現(xiàn)情緒低落、成就感降低等學(xué)習(xí)倦怠現(xiàn)象，最終直接影響學(xué)生學(xué)習(xí)的行為。事實上，缺乏學(xué)習(xí)動力和缺乏專業(yè)興趣都可以歸于學(xué)習(xí)被動，學(xué)習(xí)被動是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)成績不佳的最主要因素［2］。學(xué)生需要掌握的切開、縫合、打結(jié)等基礎(chǔ)操作技能，常需要反復(fù)強(qiáng)化和訓(xùn)練，僅在有限的課時中訓(xùn)練常不能獲得良好的效果。然而，部分學(xué)生在上外科手術(shù)基礎(chǔ)課程中認(rèn)為這是一門動手課，不需要預(yù)習(xí)、復(fù)習(xí)及課后訓(xùn)練。課后布置的手術(shù)記錄甚至出現(xiàn)抄襲和雷同現(xiàn)象，缺乏總結(jié)和思考過程。結(jié)果是部分學(xué)生在進(jìn)行手術(shù)操作時，出現(xiàn)手法生疏、操作慌亂等情況，他們甚至產(chǎn)生了畏難、退縮等情況。

1.3 角色轉(zhuǎn)化緩慢，對待動物冷漠

外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)與生理、生化等基礎(chǔ)課程不同，文字內(nèi)容較少，重視動手實踐和良好的無菌觀念養(yǎng)成。每堂課講授時間通常在20 min以內(nèi)，隨后即進(jìn)入示教和分組練習(xí)階段。學(xué)生在具體操作過程中，常延續(xù)著“聽課”習(xí)慣，對基本外科技能如打結(jié)、縫合等，多淺嘗輒止，認(rèn)為已經(jīng)掌握了就停止訓(xùn)練。此外，在小組協(xié)助共同手術(shù)時，常出現(xiàn)“主刀一人團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)，其他人員都在看”的情況?！搬t(yī)為仁人之術(shù)，必為仁人之心。”醫(yī)務(wù)工作者需要具備過硬的專業(yè)知識和專業(yè)技能外，還必須注重提高的醫(yī)德教育［3］。對待實驗動物的態(tài)度反應(yīng)了學(xué)生的人文素質(zhì)。部分學(xué)生把實驗犬簡單歸類于教具，對實驗犬的恐懼、顫抖、痛苦無動于衷。在一次小腸切除課程中，計劃是開腹后行2次小腸切除吻合后再關(guān)腹，手術(shù)時間較長，由上午一直延續(xù)到下午，按預(yù)定計劃，小組成員應(yīng)該在保障手術(shù)順利并持續(xù)進(jìn)行的前提下，輪流去吃午餐。然而，有一個手術(shù)小組進(jìn)行完第一次小腸切除吻合后，所有人員均離開，把實驗犬留在手術(shù)臺上而不顧。

2 教學(xué)調(diào)控對策

2.1 強(qiáng)調(diào)醫(yī)德教育，強(qiáng)化愛傷觀念

帶教教師以身作則，將愛傷觀念貫穿整個教學(xué)，及時發(fā)現(xiàn)并糾正學(xué)生不規(guī)范的操作行為，確保每只動物、每個步驟都在監(jiān)控范圍內(nèi)［4］。實驗犬均為比格犬，是一種性格溫順的犬種，在麻醉前可能會比較驚恐，我們通過適度的安撫，減少其心理的驚恐。實驗犬麻醉完畢后，對四肢捆綁處進(jìn)行適度松解，防止捆綁過緊導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端回流不暢。此外，進(jìn)入秋冬季，氣溫降低后，盡早開啟手術(shù)室空調(diào)，維持適宜的環(huán)境溫度，減少寒冷氣候?qū)κ中g(shù)的影響。為應(yīng)對各種突發(fā)事件如麻醉過度、血管破裂、呼吸窒息等，設(shè)立急救小組，由教師擔(dān)任組長，所在小組成員參加，一旦發(fā)生意外，全力搶救。比如，在一次靜脈切開課程中，擔(dān)任麻醉的學(xué)生發(fā)現(xiàn)麻醉過深實驗犬呼吸微弱，教師立即中止手術(shù)，進(jìn)行氣管插管，小組所有成員輪流進(jìn)行持續(xù)胸外按壓輔助呼吸。經(jīng)過2個多小時的搶救后，實驗犬轉(zhuǎn)危為安。此時，課程已結(jié)束1個多小時。通過這次“不拋棄不放棄”的實例，參與救治學(xué)生對“救死扶傷”有了進(jìn)一步的理解。

2.2 關(guān)注個體差異，賞識促使進(jìn)步

手術(shù)基本功的掌握與熟練非一朝一夕之功，而學(xué)時又有限，學(xué)生人數(shù)眾多，練習(xí)條件有限。此外，學(xué)生的個性、表達(dá)能力、動手能力、學(xué)習(xí)自律等方面均有差別，在遇到問題和挫折時，容易出現(xiàn)學(xué)習(xí)缺乏動力和缺乏專業(yè)興趣等現(xiàn)象，教員要設(shè)法幫助學(xué)生樹立強(qiáng)烈的自信心，讓學(xué)生學(xué)會欣賞自己，使學(xué)生的潛能得到充分發(fā)揮。不能因一個動作、一堂課的得失對學(xué)生喪失信心。

為了使學(xué)生在較短的時間內(nèi)學(xué)好手術(shù)操作技能，我們設(shè)計了幾種練習(xí)方法:如自制模具人工腸管、皮膚及多練箱等［5］。在課程進(jìn)行中，通過細(xì)心觀察，正確客觀地分析，了解學(xué)生的身心需要，尤其是弱勢學(xué)生，根據(jù)真實需要，通過語言、手勢和眼神的綜合運用，及時贊賞、鼓勵學(xué)生。同時賞識要據(jù)學(xué)生的性格進(jìn)行不同的操作:對動手能力和理解能力差的學(xué)生要多肯定、鼓勵，多給予一對一的耐心示教，鼓勵繼續(xù)嘗試;對表現(xiàn)欲強(qiáng)、積極主動的學(xué)生，要適當(dāng)賞識，同時要多提新要求，幫助他們克服不良習(xí)慣［5］。只有真正理解學(xué)生，尊重學(xué)生的人格，運用好激勵的語言，才能營造民主、寬松、和諧的課堂氣氛，有利于形成教育者與受教育者的互動效應(yīng)，為達(dá)到教學(xué)目標(biāo)奠定堅實的基礎(chǔ)。

2.3 正確面對挫折，進(jìn)行心理調(diào)適

在外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)課堂上，難免出現(xiàn)小組成員間的爭執(zhí)、手術(shù)大出血、手術(shù)切口感染甚至犬只死亡等情況，此外，受課外其它種種因素影響，學(xué)生課中也容易出現(xiàn)注意力不集中、急躁、焦慮等消極情緒。作為帶組教員，要細(xì)心觀察，可以通過以下幾點化解學(xué)生的消極情緒，恢復(fù)心理平衡:①調(diào)整心態(tài)建立信心。針對動手能力差的學(xué)生，我們會告誡學(xué)生勤能補(bǔ)拙，在課內(nèi)學(xué)習(xí)中出現(xiàn)的不足，完全可以通過正確、嚴(yán)格的訓(xùn)練來加以克服。在下次課程開始時，對該學(xué)生取得的進(jìn)步給予充分的肯定。②通過疏導(dǎo)、舉例、討論等方法探討他們遇到的種種困難和挫折。比如在一次盲腸切除手術(shù)中，因為出血較多，一名學(xué)生錯把腸系膜上動脈當(dāng)成盲腸系膜動脈結(jié)扎，導(dǎo)致大段腸管壞死。作為教員并沒有嚴(yán)厲責(zé)備這名學(xué)生，而是通過講解一個臨床案例，間接告誡這名學(xué)生在今后的從業(yè)生涯中要沉著冷靜和小心細(xì)致。③引導(dǎo)學(xué)生建立和諧的人際關(guān)系，善于發(fā)現(xiàn)他人的閃光點，抱著積極的態(tài)度與人交往，在融洽的人際關(guān)系中緩解壓力，逐步走出挫折的陰影。教師課后對每名學(xué)生表現(xiàn)評分時，團(tuán)隊協(xié)作是主要考核指標(biāo)之一。

俗話說“良好的開始是成功的一半”，外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)是外科的第一課，是學(xué)生良知、責(zé)任與關(guān)懷的觀念意識的形成的重要一課，教師有責(zé)任也有義務(wù)，關(guān)注學(xué)生的個體化差異，采取多元化的教學(xué)方法，幫組學(xué)生形成正確的世界觀、人生觀、價值觀。自2003年起，作者所在外科教研室開展外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)課程中就注重學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，采取多樣化的教學(xué)手段，通過賞識教育激勵、表揚等方式肯定學(xué)生的優(yōu)點、長處。設(shè)計挫折情景，構(gòu)建客服挫折的實踐教學(xué)，教授學(xué)生應(yīng)對挫折的處理方法和經(jīng)驗，不斷提高學(xué)生的心理承受能力。受到廣大學(xué)生的一致好評，取得了良好的效果。

［1］李 新，周占松，盧根生.臨床實習(xí)學(xué)員非智力因素與學(xué)業(yè)成績的關(guān)系研究［J］.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2012，11(8):873-876.

［2］朱 揚，鮑 沖，張兆輝.醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)倦怠與學(xué)習(xí)成績現(xiàn)狀及其關(guān)系的研究［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2012，32(4):536-538.

［3］張菲菲.醫(yī)學(xué)生醫(yī)德養(yǎng)成的三大對策［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，34(2):264-265.

［4］蘭陽軍，文 燦，郭光金，等.醫(yī)學(xué)生手術(shù)學(xué)課程教學(xué)中的素質(zhì)教育［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21(3):327-328.

［5］王碧斕.當(dāng)代大學(xué)生的挫折教育探析［J］.遼寧師專學(xué)報(社會科學(xué)版)，2012，4:34-35.