黃 輝,朱遵偉,王金根,黎 源,曾 濤,黃海鵬,孟棟良,何潔卿
(江西省人民醫(yī)院泌尿外科,南昌 330006)
隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)尿道途徑治療尿道狹窄已成為當(dāng)前主要術(shù)式。江西省人民醫(yī)院2003年9至2012年1月采用經(jīng)尿道雙極等離子柱狀電極內(nèi)切開治療尿道狹窄62例,療效滿意,報告如下。
62例尿道狹窄患者均為男性,年齡18~71歲,平均34歲。病程3個月~6年,平均11個月。致病原因:尿道騎跨傷41例,骨盆骨折15例,留置導(dǎo)尿管后出現(xiàn)尿道狹窄3例,經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后膀胱頸部狹窄3例。62例患者均有排尿費力、尿線細(xì)或排尿滴狀。經(jīng)尿道逆行造影和膀胱排泄性聯(lián)合造影證實前尿道狹窄38例,后尿道狹窄20例,4例僅行尿道鏡檢查而未行尿道造影。狹窄長度0.5~2.0 cm,平均1.1 cm,14例術(shù)前已作恥骨上膀胱造瘺。
硬膜外麻醉或腰麻。采用英國佳樂F27等離子電切鏡經(jīng)尿道外口插入,F(xiàn)27插入困難者,去外鞘以F22內(nèi)鞘或F19STORZ膀胱鏡鞘插入至狹窄部遠(yuǎn)端觀察狹窄部情況,尋找狹窄小孔。沿小孔逆行插入F4—6輸尿管導(dǎo)管至膀胱內(nèi)。保留輸尿管導(dǎo)管,退出鏡鞘后重新插入等離子鏡鞘或膀胱鏡鞘,引入柱狀電極,在12點處以輸尿管導(dǎo)管為中心切開瘢痕環(huán)以松解瘢痕,然后分別在3、9、6點處切割,逐漸擴大狹窄道,切割長度略長于瘢痕至正常尿道黏膜處,直到操作鏡能進入膀胱,繼而琢平凸入尿道腔內(nèi)瘢痕,深度與正常尿道黏膜持平或略深至尿道腔平滑。用尿道探條自F16—24逐號擴張尿道。術(shù)畢前充盈膀胱,檢查膀胱壓迫時尿流是否通暢,以評估手術(shù)效果。F22—20氣囊導(dǎo)尿管可無阻力插入膀胱。術(shù)后留置導(dǎo)尿3~6周。
62例患者手術(shù)均成功,無一例尿道熱發(fā)生。術(shù)后留置導(dǎo)尿管3~6周,拔除導(dǎo)尿管后行尿道擴張3~9次。隨訪3個月~2年,62例術(shù)后排尿通暢,無殘余尿。最大尿流率 16~24 mL·s-1。無一例復(fù)發(fā)及改開放手術(shù)。
尿道狹窄是泌尿系統(tǒng)常見病,多見于男性。引起尿道狹窄的原因甚多,其中外傷性尿道狹窄最為常見,常因尿道損傷嚴(yán)重、初期處理不當(dāng)或不及時所致。尿道狹窄可能繼發(fā)感染,形成尿道憩室、尿道周圍炎、前列腺或附睪睪丸炎。如狹窄導(dǎo)致的梗阻長期不能解除,最終可致腎積水、腎功能損害并出現(xiàn)尿毒癥。尿道狹窄給患者帶來極大的身心痛苦。尿道狹窄的治療原則主要以恢復(fù)尿道排尿功能為目的,恢復(fù)尿道的解剖連續(xù)性和完整性。
當(dāng)前臨床上廣泛應(yīng)用直視下經(jīng)尿道狹窄內(nèi)切開治療尿道狹窄,主要因該方法具有安全、有效、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可重復(fù)的優(yōu)點。等離子技術(shù)即高頻電流通過生理鹽水形成局部控制回路,形成等離子體而產(chǎn)生汽化切割和電凝作用,也稱雙極等離子電切,電流不通過人體組織,在電極中獨立完成,故高頻電能通過導(dǎo)電的生理鹽水(沖洗液)構(gòu)成精簡的局部控制回路,工作電極與其自身附帶的回路電極之間形成一個高電離顆粒,這些電離顆粒具有足夠的能量將靶組織內(nèi)的有機分子鍵打斷,使靶組織融化為基本分子和低分子產(chǎn)生切割汽化效果,其特點是靶組織表面溫度僅40~70℃,切割精確,熱穿力較淺;同時對組織的阻抗識別能力強,汽化切割緩和,又增加了安全性[1]。手術(shù)創(chuàng)面凝固層厚度為0.5~1.0 mm,有較好的止血效果,對深層組織熱穿透傷少,將減少瘢痕形成;術(shù)后創(chuàng)面凝固壞死脫落程度輕,有利于尿道上皮修復(fù),術(shù)后復(fù)發(fā)率低[2-3]。等離子技術(shù)與單極高頻電刀切割原理不同。
本研究采用經(jīng)尿道雙極等離子柱狀電極內(nèi)切開治療尿道狹窄62例,全部獲得成功,取得滿意療效,筆者體會如下:1)術(shù)前要準(zhǔn)確了解尿道狹窄段的情況,如引起狹窄的原因、狹窄長度、程度和具體部位。通過病史采集、尿道鏡檢查、排尿性膀胱尿道造影可基本了解狹窄狀況。2)術(shù)前重視狹窄引起的梗阻后合并尿路感染,完善尿培養(yǎng)并根據(jù)其結(jié)果選擇敏感抗生素,控制尿路感染,以免術(shù)后尿道熱發(fā)生。3)對于尿道狹窄長度在0.5~2.0 cm、狹窄段可通過輸尿管導(dǎo)管者,選擇該術(shù)式治療有較大優(yōu)勢。對狹窄段過長(超過2 cm)或嚴(yán)重閉鎖者因柱狀電極使用無導(dǎo)管引導(dǎo),難以保證在同一軸線上打通尿道,且易造成周圍臟器損傷,故不推薦該種術(shù)式。4)要充分切除瘢痕,徹底松解狹窄環(huán)。減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是徹底切除瘢痕組織,同時避免損傷尿道正常組織,以減少局部的瘢痕增生。柱狀電極切開深度應(yīng)視瘢痕厚度而定。瘢痕厚實處色白而堅硬,切之不易出血,可深切,色紅而易切處則宜淺切,以免切穿尿道。原則上前尿道狹窄應(yīng)重點汽切5~7點,后尿道狹窄則重點在11~1點,以免損傷陰莖海綿體和直腸[4]。 琢平凸入尿道腔內(nèi)瘢痕,深度與正常尿道黏膜持平或略深至尿道腔平滑。5)術(shù)者術(shù)畢前需使用F16—24尿道探條逐號擴張尿道。須充盈并壓迫膀胱檢查尿流是否通暢,以評估手術(shù)效果。6)術(shù)后留置導(dǎo)尿3~6周。由于尿道上皮修復(fù)一圈約需6~8周,本組術(shù)后保留導(dǎo)尿時間根據(jù)切除瘢痕長度決定,對切除范圍0.5~1.0 cm者保留導(dǎo)尿3周,對切除范圍>1 cm者保留導(dǎo)尿4~6周,對于留置導(dǎo)尿時間較長者要注意繼發(fā)尿道感染及附睪炎的發(fā)生。7)拔除導(dǎo)尿管后尿道擴張切忌暴力,避免產(chǎn)生新的尿道損傷而致再次尿道狹窄的發(fā)生。對于個別初次擴張時的尿道不順暢情況可借助尿道膀胱鏡予以擴張。
筆者認(rèn)為,因柱狀電極頭小,切開時接觸狹窄的面小,對于環(huán)狀狹窄切開一點即容易松解,而對于稍長段狹窄者操作需循序漸進,切忌操作過快、過急、過深。切除過深容易導(dǎo)致尿液外滲,可加重尿道周圍組織及海綿體的炎癥和纖維化,從而促進尿道周圍瘢痕的形成[5]。
綜上,經(jīng)尿道雙極等離子柱狀電極內(nèi)切開治療尿道狹窄具有安全有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點。
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