李 甜，莫蓓蓉

（1.南昌大學(xué)研究生院醫(yī)學(xué)部2010級(jí)，南昌 330006；2.深圳市南山醫(yī)院護(hù)理部，廣東 深圳 518052）

排尿障礙是脊髓損傷（SCI）后的主要功能障礙之一，是影響SCI患者生存質(zhì)量的重要因素［1］。留置導(dǎo)尿是SCI患者的一項(xiàng)常規(guī)護(hù)理。據(jù)報(bào)道，尿管留置3 d發(fā)生尿路感染率為31%，5 d以上感染率為74%，長(zhǎng)期留置尿管感染率幾乎為 100%［2］。 L.Guttman［3］提出了對(duì)SCI患者采用無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿術(shù)，使得膀胱周期性擴(kuò)張與排空，能夠接近生理狀態(tài)，大大減少感染的發(fā)生機(jī)會(huì)。此后很多學(xué)者對(duì)SCI采用間歇導(dǎo)尿進(jìn)行了研究，但國(guó)內(nèi)有關(guān)SCI間歇導(dǎo)尿偱證護(hù)理的報(bào)道較少，為了探討間歇導(dǎo)尿和常規(guī)留置導(dǎo)尿這2種導(dǎo)尿技術(shù)在SCI患者中尿路感染的療效，筆者對(duì)納入研究的近10年內(nèi)的文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析，以便為SCI患者導(dǎo)尿提供更多科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1）研究對(duì)象:選擇年齡在15～85歲之間的SCI患者，性別不限；2）研究類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），是否采用盲法不限制；3）干預(yù)措施:試驗(yàn)組采用間歇導(dǎo)尿技術(shù)，對(duì)照組采取傳統(tǒng)留置導(dǎo)尿技術(shù)；4）主要結(jié)局指標(biāo):尿道感染的發(fā)生人數(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):發(fā)表作者相同，疑為重復(fù)發(fā)表、排除發(fā)表日期在后的文獻(xiàn)。

1.2 檢索方法

中文文獻(xiàn)檢索以間歇導(dǎo)尿、脊髓損傷為主題詞檢索 CNKI（1999年至 2011年12月）和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（1990年1月至2011年12月）；英文文獻(xiàn)檢索以Spinal Cord Injury和Intermittent Urethral Catheterization為主題詞檢索Pub-Med（美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館），檢索日期截至2011年12月8日。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名評(píng)價(jià)員分別進(jìn)行資料提取和納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)，然后交叉核對(duì)，對(duì)不一致的觀點(diǎn)進(jìn)行討論解決。根據(jù)隨機(jī)分配方案的產(chǎn)生、分配方案隱藏、盲法、退出和失訪4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行偏倚估計(jì)。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Jadad質(zhì)量記分法，RCTs分為1～5分（2分及以下為低質(zhì)量研究，3分及以上為高質(zhì)量研究）。非盲法的交替分配半隨機(jī)試驗(yàn)未報(bào)告退出失訪病例及退出原因者計(jì)為0分。隨機(jī)分配方案隱藏采用Cochrane手冊(cè)［4］計(jì)分方法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 4.2.10統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用比值比（OR）為統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)變量資料采用權(quán)重的均差（weighted mean difference）為統(tǒng)計(jì)量，兩者均以95%可信區(qū)間（confidence intervals CI）表示:對(duì)納入研究的各臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P＞0.10，提示各項(xiàng)研究具有同質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P＜0.10，提示各項(xiàng)研究不具有同質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。感染率比較采用OR及95%CI表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索并下載中文文獻(xiàn)21篇，外國(guó)文獻(xiàn)1篇，查看作者、標(biāo)題、摘要及正文，排除重復(fù)文獻(xiàn)和不符合納入標(biāo)準(zhǔn)及符合排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終8篇文獻(xiàn)［5-12］納入本次Meta分析。

2.2 納入研究文獻(xiàn)的基本情況

納入的單個(gè)研究患者最多為140例，最少為36例，試驗(yàn)組365例，對(duì)照組359例。納入研究的8篇文獻(xiàn)基本情況見表1。

2.3 Meta分析

1）納入研究的質(zhì)量評(píng)估結(jié)果見表2、圖1。表2結(jié)果顯示，8個(gè)研究Jadad評(píng)分均低于3分，說(shuō)明文獻(xiàn)質(zhì)量低下。圖1結(jié)果顯示所有的點(diǎn)在OR=0.15的兩側(cè)分布不均勻，提示納入的文獻(xiàn)存在發(fā)表性偏倚及方法學(xué)質(zhì)量低下。

2）間歇導(dǎo)尿與常規(guī)留置導(dǎo)尿尿道感染的比較見表1。從表1可看出，8篇文獻(xiàn)試驗(yàn)組和對(duì)照組感染率分別為 9.86%（36／365）、35.93（129／359）。 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P=0.97＞0.10，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型比較，OR=0.15，95%CI為 0.09～0.23，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），可認(rèn)為試驗(yàn)組尿道感染率低于對(duì)照組。

表1 納入研究的文獻(xiàn)基本情況及Meta分析

表2 Jadad評(píng)分表

圖1 2組尿道感染率Meta分析（漏斗圖）

3 討論

Meta分析能夠?qū)Χ鄠€(gè)獨(dú)立原始研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的、定量的綜合分析，以解決單個(gè)研究樣本含量小的缺陷。雖然Meta分析能增大樣本量，提高統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能，對(duì)有分歧的結(jié)論進(jìn)行匯總分析，但Meta分析本身也存在一定缺陷。從表1中可看出本研究分析結(jié)果95%可信區(qū)間范圍廣，說(shuō)明本次研究納入的樣本含量仍較少，從而使結(jié)果的精確性和檢驗(yàn)效能較低。此外，雖然此次納入的所有研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但隨機(jī)分配方案的隱藏方法不明確,且大多數(shù)無(wú)盲法實(shí)施，因此可能產(chǎn)生選擇、實(shí)施和結(jié)果測(cè)量偏倚，從而影響了結(jié)果及其論證強(qiáng)度。從漏斗圖可看出，文獻(xiàn)存在潛在的發(fā)表偏倚，而本研究納入的文獻(xiàn)不包括灰色文獻(xiàn)，也缺乏外文文獻(xiàn)的報(bào)道，故存在發(fā)表偏倚的可能性更大。同時(shí)本次分析以脊髓患者2種導(dǎo)尿技術(shù)泌尿感染的發(fā)生率為主要測(cè)量指標(biāo)，測(cè)量時(shí)間為住院期間內(nèi)、1周、幾個(gè)月不等，沒有統(tǒng)一的時(shí)間界限，這也增加造成發(fā)表偏倚的可能。

本次對(duì)脊髓患者2種導(dǎo)尿方式尿道感染的Meta分析結(jié)果顯示，間歇導(dǎo)尿組的尿道感染率顯著低于常規(guī)留置導(dǎo)尿組。但迄今為止，以間歇性導(dǎo)尿?qū)CI患者預(yù)防尿道感染療效的文獻(xiàn)報(bào)道多是經(jīng)驗(yàn)性的，小樣本量的，尚無(wú)嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)肯定其療效，所以有必要對(duì)其建立循證醫(yī)學(xué)模式的診療規(guī)范，進(jìn)一步探討這種導(dǎo)尿方法在SCI患者尿道感染療效中的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行推廣運(yùn)用。

總之，從本研究結(jié)果可看出，目前報(bào)道的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究普遍質(zhì)量偏低，故尚需有設(shè)計(jì)嚴(yán)格的、多中心、大樣本、隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)，從而為臨床護(hù)理應(yīng)用和科學(xué)決策以及科學(xué)研究提供最佳證據(jù)。

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