袁 媛，龍 璜，糜春霞

（1.九江學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科；2.九江市石化醫(yī)院心血管內(nèi)科，江西 九江 332000）

近年來，冠心病已經(jīng)成為威脅人類健康的首要疾病之一。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病最嚴(yán)重的類型之一，病死率極高［1］。經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)是治療AMI患者開通梗死相關(guān)血管、恢復(fù)冠狀動脈血流、提高生存率和改善預(yù)后最有效的方法［2］。 糖化血紅蛋白（HbA1c）反映的是在檢測前8～12周內(nèi)的平均血糖水平，是判斷血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。本研究旨在探討AMI患者入院時HbA1c和血糖水平對行PCI術(shù)后臨床預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2006年1月至2011年12月在九江學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的AMI并行PCI治療的患者62例，均符合急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷標(biāo)準(zhǔn)和2007年ACC/AHA非STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。 其中，男 33 例，女 29 例，年齡 36～80 歲，平均（62.3±7.5）歲，體質(zhì)指數(shù)（23.62±2.26）。入院時即刻測量血糖和HbA1c。將62例患者根據(jù)HbA1c及血糖水平分為 2 組:對照組 28 例，HbA1c≤6.5（5.34±1.16）%，血糖（7.82±1.61）mmol·L-1；研究組 34 例，HbA1c＞6.5（7.27±0.68）%，血糖（12.91±1.24）mmol·L-1。2 組性別、年齡、BMI、吸煙史、高血壓史、冠心病家族史及血脂異常等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （均P＞0.05），見表 1。

表1 2組患者一般情況的比較

1.2 方法

1.2.1 檢測方法

患者入院后即刻抽取靜脈血3 mL，采用葡萄糖氧化酶法檢測血糖 （血糖值以11 mmol·L-1為標(biāo)準(zhǔn)）。HbA1c的測定采用生化層析法，儀器為挪威耐科明公司生產(chǎn)的NycoCard ReaderⅡ多功能全定量金標(biāo)檢測儀。使用Phillips iE33型彩色超聲診斷儀進(jìn)行超聲心動圖分析，測定左心室舒張期內(nèi)徑（LVDd）和左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.2.2 PCI治療

以右橈動脈為穿刺點行冠狀動脈造影及PCI治療。術(shù)前給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg口服。穿刺成功后經(jīng)鞘管內(nèi)注入肝素鈉，行左右冠狀動脈造影。根據(jù)患者病變情況選擇Firebird或Excel支架，使支架完全覆蓋病變，支架球囊直徑與狹窄遠(yuǎn)端管徑之比為1.1∶1.0。完全血運重建者對所有2 mm以上狹窄程度70%以上的病變進(jìn)行治療；部分血運重建者僅對罪犯血管行PCI治療。

PCI成功標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后冠狀動脈狹窄程度＜20%，TIMI血流分級達(dá)到3級，且無急性并發(fā)癥。

1.2.3 術(shù)后治療

正規(guī)冠心病二級預(yù)防治療，給予氯吡格雷75 mg口服至少1年，拜阿司匹林 100 mg、低分子肝素鈣、他汀類、硝酸酯類、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑及β受體阻滯劑等藥物治療。

1.3 觀察項目

觀察2組患者心血管不良事件的發(fā)生情況，住院期間是否出現(xiàn)心源性休克（NYHA分級IV級）、心功能不全（Ⅱ、Ⅲ 級）、再發(fā)心肌梗死、頻發(fā)室性期前收縮及室壁瘤等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者PCI術(shù)后心血管不良事件發(fā)生情況的比較

研究組在住院期間主要心血管不良事件發(fā)生率明顯高于對照組。見表2。

表2 2組患者PCI術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生情況比較

2.2 2組LVDd及LVEF變化的比較

研究組LVDd高于對照組，LVEF低于對照組（均 P＜0.05）。見表 3。

表3 2組LVDd及LVEF變化的比較

表3 2組LVDd及LVEF變化的比較

*P＜0.05與對照組比較。

組別 n LVDd l/mm LVEF/%對照組 28 50.53±0.15 53.57±0.24研究組 34 52.88±0.12* 49.88±0.22*

3 討論

C.Albrecht等［5］研究表明，HbAlc 在正常范圍內(nèi)對冠心病存在預(yù)見性。負(fù)荷后高血糖增加糖尿病以及非糖尿病合并AMI患者的死亡風(fēng)險［6］。有學(xué)者研究［7］發(fā)現(xiàn)，HbAlc和入院血糖為 AMI后病死率的預(yù)測因子，急性以及慢性長期存在的血糖代謝異常狀態(tài)與AMI預(yù)后有關(guān)。HbAlc是血紅蛋白中2條B鏈N端的頡氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合而成，其數(shù)值與血糖濃度成正比，且為不可逆的結(jié)合，隨紅細(xì)胞消亡而消失。所以HbAlc可反映采血前2～3個月血糖的平均水平。國際糖尿病聯(lián)盟推出了亞太糖尿病防治指南，明確HbAlc為國際公認(rèn)的糖尿病監(jiān)測金標(biāo)準(zhǔn)（＜6.5%）［3］。HbA1c 升高反映了患者入院前 3 個月內(nèi)血糖控制不理想，HbA1c的持續(xù)升高，則表現(xiàn)了患者長期處于高血糖狀態(tài)［8］。高血糖損傷內(nèi)皮，一方面增加內(nèi)皮素的釋放，減少一氧化氮（NO）、前列環(huán)素的釋放，使血管舒縮能力受損；另一方面，葡萄糖的直接毒性作用使內(nèi)皮細(xì)胞復(fù)制減少，修復(fù)能力下降，最終導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)了動脈粥樣硬化的形成［9-10］。

A.Tenerz 等［11］為了證實 HbA1c 對 AMI預(yù)后的相關(guān)性，對305例AMI患者在入院時分別測定了血糖、HbA1c和皮質(zhì)醇，并隨訪5.5年，終點事件為死亡或非致死性心肌再梗死。結(jié)果發(fā)現(xiàn):血糖與生存終點時間有相關(guān)性。從而得出結(jié)論:在非糖尿病的研究中，AMI患者均接受了急診PCI，但有部分患者預(yù)后不良，推測急診PCI盡管改善了AMI心肌再灌注，但沒有改變長期血糖升高對心肌造成的損傷。本研究結(jié)果顯示:在AMI行PCI手術(shù)的患者住院期間，入院時HbA1c升高的研究組主要心血管事件的發(fā)生率明顯增高，表明HbA1c增高，AMI患者行PCI術(shù)的預(yù)后越差。因此，對AMI患者篩查HbA1c有一定的臨床實用價值。

綜上所述，入院時HbA1c增高可預(yù)測AMI患者行PCI術(shù)后住院期間主要心血管不良事件的發(fā)生率。HbA1c和血糖水平對AMI患者行PCI術(shù)預(yù)后有預(yù)測價值，可在臨床上廣泛使用。對于入院時HbA1c升高和高血糖的AMI患者，除了盡快行PCI術(shù)開通血管外，應(yīng)同時積極控制血糖水平，降低病死率和并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者手術(shù)后的生存率。

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