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        入院時糖化血紅蛋白和血糖水平對急性心肌梗死患者行PCI術(shù)的預(yù)后評估

        2012-10-04 10:46:04糜春霞
        實用臨床醫(yī)學(xué) 2012年12期
        關(guān)鍵詞:內(nèi)科心血管入院

        袁 媛,龍 璜,糜春霞

        (1.九江學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科;2.九江市石化醫(yī)院心血管內(nèi)科,江西 九江 332000)

        近年來,冠心病已經(jīng)成為威脅人類健康的首要疾病之一。急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是冠心病最嚴(yán)重的類型之一,病死率極高[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)是治療AMI患者開通梗死相關(guān)血管、恢復(fù)冠狀動脈血流、提高生存率和改善預(yù)后最有效的方法[2]。 糖化血紅蛋白(HbA1c)反映的是在檢測前8~12周內(nèi)的平均血糖水平,是判斷血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究旨在探討AMI患者入院時HbA1c和血糖水平對行PCI術(shù)后臨床預(yù)后的影響。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象

        選擇2006年1月至2011年12月在九江學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的AMI并行PCI治療的患者62例,均符合急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)診斷標(biāo)準(zhǔn)和2007年ACC/AHA非STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。 其中,男 33 例,女 29 例,年齡 36~80 歲,平均(62.3±7.5)歲,體質(zhì)指數(shù)(23.62±2.26)。入院時即刻測量血糖和HbA1c。將62例患者根據(jù)HbA1c及血糖水平分為 2 組:對照組 28 例,HbA1c≤6.5(5.34±1.16)%,血糖(7.82±1.61)mmol·L-1;研究組 34 例,HbA1c>6.5(7.27±0.68)%,血糖(12.91±1.24)mmol·L-1。2 組性別、年齡、BMI、吸煙史、高血壓史、冠心病家族史及血脂異常等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (均P>0.05),見表 1。

        表1 2組患者一般情況的比較

        1.2 方法

        1.2.1 檢測方法

        患者入院后即刻抽取靜脈血3 mL,采用葡萄糖氧化酶法檢測血糖 (血糖值以11 mmol·L-1為標(biāo)準(zhǔn))。HbA1c的測定采用生化層析法,儀器為挪威耐科明公司生產(chǎn)的NycoCard ReaderⅡ多功能全定量金標(biāo)檢測儀。使用Phillips iE33型彩色超聲診斷儀進(jìn)行超聲心動圖分析,測定左心室舒張期內(nèi)徑(LVDd)和左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

        1.2.2 PCI治療

        以右橈動脈為穿刺點行冠狀動脈造影及PCI治療。術(shù)前給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg口服。穿刺成功后經(jīng)鞘管內(nèi)注入肝素鈉,行左右冠狀動脈造影。根據(jù)患者病變情況選擇Firebird或Excel支架,使支架完全覆蓋病變,支架球囊直徑與狹窄遠(yuǎn)端管徑之比為1.1∶1.0。完全血運重建者對所有2 mm以上狹窄程度70%以上的病變進(jìn)行治療;部分血運重建者僅對罪犯血管行PCI治療。

        PCI成功標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后冠狀動脈狹窄程度<20%,TIMI血流分級達(dá)到3級,且無急性并發(fā)癥。

        1.2.3 術(shù)后治療

        正規(guī)冠心病二級預(yù)防治療,給予氯吡格雷75 mg口服至少1年,拜阿司匹林 100 mg、低分子肝素鈣、他汀類、硝酸酯類、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑及β受體阻滯劑等藥物治療。

        1.3 觀察項目

        觀察2組患者心血管不良事件的發(fā)生情況,住院期間是否出現(xiàn)心源性休克(NYHA分級IV級)、心功能不全(Ⅱ、Ⅲ 級)、再發(fā)心肌梗死、頻發(fā)室性期前收縮及室壁瘤等。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        2 結(jié)果

        2.1 2組患者PCI術(shù)后心血管不良事件發(fā)生情況的比較

        研究組在住院期間主要心血管不良事件發(fā)生率明顯高于對照組。見表2。

        表2 2組患者PCI術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生情況比較

        2.2 2組LVDd及LVEF變化的比較

        研究組LVDd高于對照組,LVEF低于對照組(均 P<0.05)。見表 3。

        表3 2組LVDd及LVEF變化的比較

        表3 2組LVDd及LVEF變化的比較

        *P<0.05與對照組比較。

        組別 n LVDd l/mm LVEF/%對照組 28 50.53±0.15 53.57±0.24研究組 34 52.88±0.12* 49.88±0.22*

        3 討論

        C.Albrecht等[5]研究表明,HbAlc 在正常范圍內(nèi)對冠心病存在預(yù)見性。負(fù)荷后高血糖增加糖尿病以及非糖尿病合并AMI患者的死亡風(fēng)險[6]。有學(xué)者研究[7]發(fā)現(xiàn),HbAlc和入院血糖為 AMI后病死率的預(yù)測因子,急性以及慢性長期存在的血糖代謝異常狀態(tài)與AMI預(yù)后有關(guān)。HbAlc是血紅蛋白中2條B鏈N端的頡氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合而成,其數(shù)值與血糖濃度成正比,且為不可逆的結(jié)合,隨紅細(xì)胞消亡而消失。所以HbAlc可反映采血前2~3個月血糖的平均水平。國際糖尿病聯(lián)盟推出了亞太糖尿病防治指南,明確HbAlc為國際公認(rèn)的糖尿病監(jiān)測金標(biāo)準(zhǔn)(<6.5%)[3]。HbA1c 升高反映了患者入院前 3 個月內(nèi)血糖控制不理想,HbA1c的持續(xù)升高,則表現(xiàn)了患者長期處于高血糖狀態(tài)[8]。高血糖損傷內(nèi)皮,一方面增加內(nèi)皮素的釋放,減少一氧化氮(NO)、前列環(huán)素的釋放,使血管舒縮能力受損;另一方面,葡萄糖的直接毒性作用使內(nèi)皮細(xì)胞復(fù)制減少,修復(fù)能力下降,最終導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷,促進(jìn)了動脈粥樣硬化的形成[9-10]。

        A.Tenerz 等[11]為了證實 HbA1c 對 AMI預(yù)后的相關(guān)性,對305例AMI患者在入院時分別測定了血糖、HbA1c和皮質(zhì)醇,并隨訪5.5年,終點事件為死亡或非致死性心肌再梗死。結(jié)果發(fā)現(xiàn):血糖與生存終點時間有相關(guān)性。從而得出結(jié)論:在非糖尿病的研究中,AMI患者均接受了急診PCI,但有部分患者預(yù)后不良,推測急診PCI盡管改善了AMI心肌再灌注,但沒有改變長期血糖升高對心肌造成的損傷。本研究結(jié)果顯示:在AMI行PCI手術(shù)的患者住院期間,入院時HbA1c升高的研究組主要心血管事件的發(fā)生率明顯增高,表明HbA1c增高,AMI患者行PCI術(shù)的預(yù)后越差。因此,對AMI患者篩查HbA1c有一定的臨床實用價值。

        綜上所述,入院時HbA1c增高可預(yù)測AMI患者行PCI術(shù)后住院期間主要心血管不良事件的發(fā)生率。HbA1c和血糖水平對AMI患者行PCI術(shù)預(yù)后有預(yù)測價值,可在臨床上廣泛使用。對于入院時HbA1c升高和高血糖的AMI患者,除了盡快行PCI術(shù)開通血管外,應(yīng)同時積極控制血糖水平,降低病死率和并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者手術(shù)后的生存率。

        [1]劉江濤,周華東,楊衍.糖尿病與老年患者頸動脈硬化斑塊發(fā)生的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(6):1312.

        [2]王崇慧,謝雪嬌,方全,等.左室射血分?jǐn)?shù)對急診動脈冠狀動脈介入治療急性ST段抬高心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(4):265-268.

        [3]Hadjadj S,Duengler F,Barriere M.Determination of Hb-A1c concentrations in patients with acute myocardial infarction:comparison of the DCA 2000 device with the HPLC method[J].Diabetes Metab,2005,31(3 Pt 1):290-294.

        [4]Anderson J L,Admas C D,Antman E M,et al.ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction:a report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines(writing committee to revise the 2002 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction):developed in collaboration with the american college of emergency physicians,the society for cardiovascular angiography and interventions,and the society of thoracic surgeons:endorsed by the american association of cardiovascular and pulmonary rehabilitation and the society for academic emergency medicine[J].Circulation,2007,116(7):e148-e304.

        [5]Albrecht C,Simon Vermot I,Elliott J I,et al.Leukocyte ABCA1 gene expression is associated with fasting glucose concentration in normoglycemic men [J].Metabolism,2004,53(1):17-21.

        [6]胡大一,楊進(jìn)剛.關(guān)注冠心病患者的糖代謝異常[J].中華內(nèi)科雜志,2006,45(10):793-795.

        [7]Hadjadj S,Coisne D,Mauco G,et al.Prognostic value of admission plasma glucose and HbA in acute myocardial infarction[J].Diabet Med,2004,21(4):305-310.

        [8]李月華,徐堔華,諸培佳,等.2型糖尿病合并冠心病患者糖化血紅蛋白與心血管危險因素分析[J].診斷學(xué)理論與實踐,2007,6(5):446-448.

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        [10]呂樹錚.冠心病與糖尿?。跩].醫(yī)師進(jìn)修雜志:內(nèi)科版,2004,29(7):1-2.

        [11]Tenerz A,Nilsson G,F(xiàn)orberg R,et al.Basal glucometabolic status has an impact on long-term prognosis following an acute myocardial infarction in non-diabetic patients[J].J Intern Med,2003,254(5):494-503.

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