李勝利 綜述 李 龍 審校

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽胰脾外科，呼和浩特 010017）

1995年Farello等［1］成功實(shí)施首例小兒腹腔鏡膽總管囊腫（congenital choledochal cyst，CCC）切除，Roux-en-Y肝管空腸吻合術(shù)（Roux-en-Y hepaticojejunostomy，RYHJ）。此后，隨器械和技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡小兒膽腸吻合術(shù)應(yīng)用膽道疾病上的報(bào)道越來(lái)越多，Ure等［2］認(rèn)為60％的小兒腹部手術(shù)可腹腔鏡完成，但目前關(guān)于腹腔鏡小兒膽腸吻合的臨床應(yīng)用進(jìn)展的研究報(bào)道不多。本文就腹腔鏡小兒膽腸吻合術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腹腔鏡小兒膽腸吻合術(shù)的臨床概述

適應(yīng)證：①先天性膽道閉鎖（bilary atresia，BA）；②CCC；③胰膽合流異常；④肝外膽道損傷。腹腔鏡小兒膽腸吻合術(shù)的術(shù)式有腹腔鏡肝門空腸吻合術(shù)（laparoscopy hepatic portoenterostomy，LHPE）、腹腔鏡Roux-en-Y肝管空腸吻合術(shù)（laparoscopy Roux-en-Y hepaticojejunostomy，LRYHJ）和腹腔鏡肝管十二指腸吻合術(shù)（laparoscopy hepaticoduodenostomy，LHD）。

研究現(xiàn)狀：①空腸細(xì)小，可經(jīng)臍孔拖出腹腔外完成Roux支手術(shù)。②術(shù)后功能恢復(fù)和維持一方面依靠重建的膽道、相鄰胃腸道、機(jī)體的代償功能，另一方面重建膽道和胃腸道生長(zhǎng)發(fā)育形成新的生理平衡促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，因而術(shù)后適應(yīng)代償能力更強(qiáng)。③病例少而分散的臨床特點(diǎn)不利于大規(guī)模臨床研究。BA患兒肝門空腸吻合術(shù)后長(zhǎng)期生存率較低和隨訪丟失率高極大影響了臨床研究［3］。⑤術(shù)式多樣，而且每一術(shù)式缺少規(guī)范和大樣本研究，更加劇了研究困難。

2 腹腔鏡小兒膽腸吻合手術(shù)方法

術(shù)前放置鼻胃管、導(dǎo)尿管增加手術(shù)操作空間。一般采用四孔法。術(shù)者站在患兒右側(cè)，助手和扶鏡者站在左側(cè)。臍部開(kāi)放式置入trocar縫合固定后放5 mm腹腔鏡，氣腹壓力設(shè)定8～10 mm Hg，腔鏡下右上、中下腹和左上腹分別穿置1個(gè)3 mm（或5 mm）trocar。

2.1 腹腔鏡肝門空腸吻合術(shù)（LHPE）

采用一帶針縫線經(jīng)劍突下腹壁穿入鐮狀韌帶左側(cè)腹腔，穿經(jīng)肝圓韌帶后經(jīng)鐮狀韌帶右側(cè)腹壁穿出牽拉肝臟有助于顯露肝門；必要時(shí)再另刺入一帶針縫線經(jīng)過(guò)肝左、右葉懸吊可充分暴露肝門。電鉤和組織鉗分離肝外膽管殘余的纖維組織塊直至十二指腸上緣，提起遠(yuǎn)端纖維塊顯露肝門部血管，用5 mm LigaSure分離纖維塊和門靜脈之間，避免損傷微膽管。離Treitz韌帶15 cm持物鉗鉗抓空腸經(jīng)擴(kuò)大的臍孔拉出腹腔外，閉合Roux支的空腸并與近端空腸端側(cè)吻合。Roux支30～40 cm或依據(jù)肝門和臍部直線長(zhǎng)度個(gè)性化確定。Roux支進(jìn)入腹腔后封閉臍孔重建氣腹。Roux支結(jié)腸后移至肝門處，肝門空腸吻合時(shí)2點(diǎn)和10點(diǎn)避免縫合肝實(shí)質(zhì)而縫合于肝門纖維組織減少肝管損傷。

2.2 腹腔鏡Roux-en-Y肝管空腸吻合術(shù)（LRYHJ）

游離處理膽管病變（囊腫或畸形）顯露膽管殘端。全腹腔鏡Roux-en-Y肝管空腸吻合術(shù)（complete LRYHJ，CLRYHJ）中使用Endo-GIA和內(nèi)鏡腸吻合器（EEA）行空腸閉合和吻合，Roux支空腸吻合方法同LHPE。腹腔鏡輔助Roux-en-Y肝管空腸吻合術(shù)（laparoscopic-assisted Roux-en-Y hepaticojejunostomy，LARYHJ）吻合方法如LHPE。

2.3 腹腔鏡肝管十二指腸吻合術(shù)（LHD）

處理顯露膽管殘端同 LRYHJ。腹腔鏡下Kocher切口游離十二指腸。十二指腸球部和降部移行處，遠(yuǎn)離幽門2 cm對(duì)系膜緣腸壁腹腔鏡剪刀剪開(kāi)約肝管大小，用 5-0聚二惡烷酮縫線（polydioxanone suture，PDS）單層吻合。若肝管直徑＞1 cm，采用兩層吻合，內(nèi)層為連續(xù)縫合，外層間斷縫合；肝管直徑＜1 cm，采用5-0 PDS間斷縫合8～10針。

3 腹腔鏡小兒膽腸吻合術(shù)的臨床進(jìn)展

3.1 腹腔鏡肝門空腸吻合術(shù)（LHPE）

Esteves等［4］2002 年首次報(bào)道 2 例 LHPE，術(shù)后均順利退黃，1例健康，另1例需要肝移植。Chan等［5］報(bào)道LHPE 16例，術(shù)后平均隨訪72個(gè)月，8例黃疸消退，總膽紅素＜20μmol/L，不需要肝移植，7例需要肝移植，1例失訪。早期結(jié)果提示LHPE安全可行。Koga等［6］報(bào)道5例LHPE，術(shù)中很少出血，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)和手術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)均黃疸消退，總膽紅素＜25.6μmol/L，平均隨訪16個(gè)月，1例因反復(fù)膽管炎術(shù)后10個(gè)月行肝移植，粘連較少，肝移植十分順利。其余4例患兒均依賴自體肝臟生存（survival with a native liver，SNL）。以上研究均證明LHPE技術(shù)安全可行。

有些報(bào)道認(rèn)為L(zhǎng)HPE可取代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。Martinez-Ferro等［7］比較22例腹腔鏡和29例開(kāi)腹肝門空腸吻合術(shù)。研究者依據(jù)van Heurn等［8］提出的方案評(píng)價(jià)，腹腔鏡組和開(kāi)腹組術(shù)后膽汁引流優(yōu)良率分別為73％（16/22）和54％（15/28）；肝移植率分別為 51.7％（15/29）和 45.45％（10/22）。劉雪來(lái)等［9］比較26例腹腔鏡和34例開(kāi)腹肝門空腸吻合術(shù)，隨訪4個(gè)月，腹腔鏡組術(shù)后恢復(fù)快，住院日明顯縮短，腹腔粘連少。侯文英等［10］研究26例腹腔鏡和42例開(kāi)腹肝門空腸吻合術(shù)隨訪3年的療效，結(jié)果表明二者療效無(wú)明顯差異。Liem等［11］報(bào)道11例LHPE，1例術(shù)后65天因肝功能衰竭而死亡，8例（73％）大便正常顏色，9例（81％）黃疸降低明顯，但術(shù)后膽管炎發(fā)生率較高。Yamataka等［12］報(bào)道8例LHPE，認(rèn)為該技術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)，臨床效果好，可以作為BA的有效治療方式。以上臨床研究說(shuō)明：腹腔鏡利于確定和分離肝門部纖維塊，近期療效微創(chuàng)效果明顯，方法安全、有效，遠(yuǎn)期效果等同或優(yōu)于傳統(tǒng)的手術(shù)，腹腔粘連少，利于實(shí)施補(bǔ)救的肝移植手術(shù)。

另外一些人認(rèn)為L(zhǎng)HPE雖然技術(shù)可行，但臨床遠(yuǎn)期療效較差，仍堅(jiān)持認(rèn)為開(kāi)腹肝門空腸吻合術(shù)是BA治療的金標(biāo)準(zhǔn)。Wong等［13］比較63例開(kāi)腹和9例腹腔鏡肝門空腸吻合術(shù)，術(shù)前總膽紅素水平和手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異。術(shù)后并發(fā)癥：開(kāi)腹組術(shù)后恢復(fù)順利；腹腔鏡組術(shù)后1例腸扭轉(zhuǎn)，1例腸梗阻。開(kāi)腹和腹腔鏡組術(shù)后6個(gè)月總膽紅素水平分別為（34.9±9.71）μmol/L 和（187±37）μmol/L，術(shù)后 6個(gè)月無(wú)黃疸率分別為62％（39/63）和33％（3/9），術(shù)后1年內(nèi)肝移植率分別為38％（24/63）和67％（6/9），研究結(jié)束時(shí)SNL率分別為56％（35/63）和22％（2/9）。目前歐洲統(tǒng)一認(rèn)為L(zhǎng)HPE技術(shù)復(fù)雜而且困難，遠(yuǎn)期臨床效果不理想，因而認(rèn)為開(kāi)腹肝門空腸吻合術(shù)仍是治療BA的金標(biāo)準(zhǔn)，否認(rèn)了LHPE［14］。Ure等［15］前瞻性比較12例腹腔鏡和28例開(kāi)腹肝門空腸吻合術(shù)后SNL率。腹腔鏡組和開(kāi)腹組術(shù)后6個(gè)月、2年 SNL率分別為 42％（5/12）和 82％（23/28），8％（1/12）和29％（8/28）；術(shù)后2年肝移植率分別為83％（10/12）和64％（18/28）。腹腔鏡組SNL率明顯低于開(kāi)腹組，肝移植率明顯高于開(kāi)腹組，差異具有顯著性。Ure等［15］認(rèn)為L(zhǎng)HPE技術(shù)可行，但遠(yuǎn)期臨床療效明顯差于開(kāi)腹手術(shù)。否認(rèn)LHPE的原因如下：①病例少，病理極度復(fù)雜，LHPE技術(shù)提高需要長(zhǎng)期積累；②LHPE顯露不充分，受器械限制肝門部解剖不充分，難以形成理想的膽汁引流；③LHPE肝門部解剖過(guò)多使用電凝，大量破壞了肝門部的微膽管；④高壓氣腹可能損傷了肝細(xì)胞導(dǎo)致術(shù)后肝功能差。

因而我們認(rèn)為，LHPE技術(shù)有一個(gè)開(kāi)始、發(fā)展和成熟的過(guò)程，需要有豐富經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)團(tuán)隊(duì)。LHPE要成為BA的規(guī)范化治療仍有很長(zhǎng)的一段路要走。該技術(shù)優(yōu)劣最終定論仍然需要大樣本臨床研究和術(shù)后長(zhǎng)期隨訪結(jié)果的研究。

3.2 腹腔鏡肝管十二指腸吻合術(shù)（LHD）

Tan等［16］2003年首次報(bào)道2例LHD，隨訪6個(gè)月，無(wú)膽管炎。Liem等［17］報(bào)道74例CCC的LHD；平均手術(shù)時(shí)間186 min；術(shù)后吻合口漏3例，其中2例保守治療，1例轉(zhuǎn)為L(zhǎng)RYHJ；平均住院日6.6 d；術(shù)后隨訪56例（75.7％），隨訪1年膽管炎發(fā)生率5.4％（3/56），膽汁反流性胃炎發(fā)生率14.3％（8/56）。Santore等［18］對(duì)比15例腹腔鏡和 6例開(kāi)腹肝管十二指腸吻合術(shù)，2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、再入院率等差異無(wú)顯著性，腹腔鏡組術(shù)后似乎恢復(fù)更快。術(shù)后隨訪：腹腔鏡組平均隨訪16個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥；開(kāi)腹組平均隨訪2.8年，1例切口感染。上述支持LHD的研究者認(rèn)為：LHD膽汁直接進(jìn)入十二指腸，實(shí)現(xiàn)了解剖意義的生理性膽道重建；簡(jiǎn)化手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，使手術(shù)實(shí)現(xiàn)全腹腔鏡化；減少了吻合口，理論上減少術(shù)后腸粘連和吻合口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；利于術(shù)后內(nèi)鏡的觀察和治療。因而他們認(rèn)為L(zhǎng)HD是一種安全的治療CCC的方式，不僅實(shí)現(xiàn)簡(jiǎn)化全腹腔鏡手術(shù)，而且實(shí)現(xiàn)了生理性的膽汁引流。我們認(rèn)為L(zhǎng)HD是缺乏Oddi括約肌的解剖意義上的膽道重建，無(wú)生理抗反流瓣膜的膽管十二指腸吻合必然導(dǎo)致膽汁反流性胃炎和腸內(nèi)容物涌入引起的膽管炎，終致手術(shù)失敗而再手術(shù)。因而LHD臨床應(yīng)用目前仍存在爭(zhēng)議。

3.3 腹腔鏡Roux-en-Y肝管空腸吻合術(shù)（LRYHJ）

LRYHJ分為全腹腔鏡（CLRYHJ）和腹腔鏡輔助（LARYHJ）2種術(shù)式。

Farello等［1］1995 年實(shí)施首例 CLRYHJ，術(shù)中使用EndoGIA和Endostapler，膽腸吻合和腸腸吻合應(yīng)用4-0腸線間斷縫合纖維素膠封閉，術(shù)后恢復(fù)順利，7天 出 院。Shimura等［19］報(bào)道 1例 CCC 的CLRYHJ，用 Endo-EEA建立 Roux支，Endostitch完成膽腸吻合，隨訪無(wú)明顯不適。Chowbey等［20］報(bào)道2例CLRYHJ。術(shù)中使用Endon-stapler閉合、吻合腸管，用時(shí) 4.5 h和 5 h，隨訪 2年無(wú)明顯不適。Singham 等［21］報(bào) 道 6 例 CLRYHJ。術(shù) 中 應(yīng) 用EndoGIA完成腸腸吻合和膽腸吻合，必要時(shí)4-0可吸收線間斷縫合，手術(shù)時(shí)間（275±58）min，腸腸吻合時(shí)間（38±10）min，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，隨訪3.5月，無(wú)明顯不適。Tian等［22］報(bào)道 45例 CLRYHJ。術(shù)中用Endo-stapler行空腸閉合和吻合，超聲刀游離空腸血管，手術(shù)時(shí)間（307.7±58.0）min，術(shù)中出血（252.3±162.5）m l，住院日（8.3±3.2）d。術(shù)后并發(fā)癥7例，包括膽漏5例，反復(fù)發(fā)作膽管炎2例，均保守治療出院，無(wú)再手術(shù)和死亡病例。Urushihara等［23］實(shí)施 8 例 CLRYHJ，術(shù)中應(yīng)用 EndoGIA 建立Roux支和膽腸吻合，平均手術(shù)時(shí)間390 min，平均住院日8.4 d，術(shù)后恢復(fù)順利?？偨Y(jié)CLRYHJ的臨床研究，我們認(rèn)為該技術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥少，患兒恢復(fù)快，切口更美觀，但使用器械較多，手術(shù)復(fù)雜，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求極高，耗時(shí)長(zhǎng)，并發(fā)癥較多。因而我們認(rèn)為，只有對(duì)縫合、閉合和吻合腹腔鏡器械的操作的熟練掌握，或腹腔鏡器械的發(fā)展，才可能有CLRYHJ的大量開(kāi)展。目前報(bào)道的病例均不多，只是初步經(jīng)驗(yàn)，真正的臨床療效有待積累更多臨床病例。

Tanaka等［24］實(shí)施8例LARYHJ。5例手術(shù)順利完成，平均手術(shù)時(shí)間 616 min。Martinez-Ferro等［7］實(shí)施15例LARYHJ，1例因腹腔廣泛粘連中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，其余手術(shù)順利完成，術(shù)后無(wú)膽管炎等并發(fā)癥。Lee等［25］報(bào)道3 例 LARYHJ，經(jīng)臍孔拖出空腸，1 例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)Roux支與左、右肝管分別吻合，其余手術(shù)順利，平均手術(shù)時(shí)間338 min，平均住院日5.5 d。Tang等［26］研究62 例LARYHJ中期臨床效果，平均隨訪38個(gè)月，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為8.2％（5/61），膽漏、粘連性腸梗阻、腸壞死、膽管炎和炎性腹膜炎各1例。無(wú)患兒因吻合口狹窄再次手術(shù)。Yamataka等［12］報(bào)道13 例 LARYHJ，術(shù)后恢復(fù)順利，認(rèn)為L(zhǎng)ARYHJ已廣為接受。支持LARYHJ技術(shù)的研究認(rèn)為其微創(chuàng)，簡(jiǎn)單、易行，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后胃腸道恢復(fù)快，住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥較少，可取得滿意的中期療效。Le等［27］報(bào)道2例CLRYHJ，腹腔內(nèi)使用EndoGIA腸腸吻合時(shí)間分別為75 min和55 min，6例LARYHJ腸腸吻合時(shí)間平均為13 min，無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后3天出院。研究者認(rèn)為 CLRYHJ與LARYHJ相比技術(shù)要求更高，手術(shù)耗時(shí)更長(zhǎng)，而臨床療效相仿，因而片面追求CLRYHJ似乎無(wú)必要。

小兒腹腔鏡技術(shù)經(jīng)過(guò)十多年的發(fā)展，在研究者共同努力下手術(shù)時(shí)間縮短，中轉(zhuǎn)率降低，術(shù)后并發(fā)癥減少，技術(shù)水平明顯提高，為腹腔鏡小兒膽腸吻合術(shù)提供了技術(shù)保證；腔鏡的發(fā)展、止血器械的問(wèn)世，為腹腔鏡小兒膽腸吻合術(shù)的成功提供了物質(zhì)保證。腹腔鏡小兒膽腸吻合術(shù)主要是以科技含量較高的器械操作為主的新技術(shù)，初期存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、中轉(zhuǎn)率高、并發(fā)癥的發(fā)生率高等一些不盡人意的現(xiàn)象，這是任何新事物發(fā)展過(guò)程中的必然經(jīng)歷。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高與器械的改進(jìn)，手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥將有大的改觀。

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