繆旭東 閆喬生 賈 晶 許 有 徐 佳

（解放軍第5醫(yī)院骨科 蘭州軍區(qū)創(chuàng)傷骨科中心，銀川 750004）

脛骨下段骨折由于其特殊的解剖位置，一直是骨折治療的難點，特別是累及關(guān)節(jié)面的Pilon骨折。切開復(fù)位內(nèi)固定是其常用的臨床治療方法，但此骨折通常伴有較為嚴(yán)重的軟組織損傷，在切開復(fù)位的時機選擇及軟組織的保護方面時常出現(xiàn)問題，對骨膜及軟組織的廣泛剝離，對骨折的直接暴露復(fù)位，可造成傷口軟組織壞死、感染、筋膜間隔綜合征及骨折愈合不良等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著現(xiàn)代骨折治療技術(shù)向生物固定的轉(zhuǎn)化，許多原先必須切開復(fù)位內(nèi)固定的骨折，通過微創(chuàng)的方法即可獲得良好的療效，但關(guān)節(jié)面的良好復(fù)位成為阻礙微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用的主要障礙。我們將有限切開關(guān)節(jié)面復(fù)位與微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合，為脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折的治療提供了一種可供選擇的治療方法，2007年1月～2011年12月治療脛骨Pilon骨折58例，取得良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組58例，男42例，女16例。年齡18～68歲，平均41.2歲。左側(cè)38例，右側(cè)20例。致傷原因：交通事故傷36例，高處墜落傷14例，運動傷8例。傷后至入院時間4～72 h，平均8.6 h。均為閉合性骨折，無神經(jīng)、血管合并傷。均行脛骨正、側(cè)位X線片檢查，其中52例行脛骨下端CT掃描加重建，了解關(guān)節(jié)面及骨折情況。骨折按Rüedi－Allgw?er分型：Ⅰ型（無明顯移位）24例，Ⅱ型（明顯移位但關(guān)節(jié)面無粉碎）21例，Ⅲ型（脛骨遠(yuǎn)端粉碎性壓縮性骨折）13例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：所有閉合性Pilon骨折，無神經(jīng)、血管合并傷。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 行跟骨牽引，對軟組織腫脹明顯者用脫水消腫藥物減輕患肢水腫，均未發(fā)生骨筋膜室綜合征。傷后5～14天軟組織腫脹消退，皺褶試驗陽性后手術(shù)。

1.2.2 麻醉與體位 50例硬膜外麻醉，8例因合并損傷采用全身麻醉。手術(shù)均在C形臂X線機透視下進(jìn)行，患者平臥于手術(shù)床上，大腿根部放置氣囊止血帶，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，小腿放置于透視床上。

1.2.3 手術(shù)操作

（1）牽引配合撬撥復(fù)位（10例）：適用于未累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面或關(guān)節(jié)面骨折未移位的骨折。常規(guī)消毒鋪巾后，脛骨遠(yuǎn)端骨折在跟骨及骨折近端各置入1枚斯氏針。通過術(shù)前及術(shù)中牽引，依靠韌帶整復(fù)方法使脛骨遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)主要骨折塊基本復(fù)位，同時糾正骨折對線。對于牽引不能滿意復(fù)位的骨折塊，可使用克氏針皮外撬撥復(fù)位，對于不穩(wěn)定的骨折塊可用克氏針臨時固定，術(shù)中透視復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)達(dá)到：正、側(cè)位片上骨折端短縮、旋轉(zhuǎn)移位完全糾正，主要骨折塊均已復(fù)位，恢復(fù)并維持下肢良好的力線。滿意后由助手牽引維持復(fù)位或利用外固定支架臨時維持固定。需采取有限切開技術(shù)。

（2）有限切開（48例）：適用于累及關(guān)節(jié)面的移位骨折和牽引不能完全復(fù)位的病例。常用的有限切口主要有脛骨前側(cè)切口、后內(nèi)側(cè)切口、后外側(cè)切口等。脛骨前側(cè)切口位于脛前肌外側(cè)，直行長3～4 cm，小心勿傷及足背動脈，暴露前側(cè)關(guān)節(jié)面后可將前側(cè)骨塊及脛骨前外側(cè)關(guān)鍵的Tillaux骨塊復(fù)位。脛骨后內(nèi)側(cè)切口位于跟腱內(nèi)側(cè)，長3～4 cm，小心勿傷及脛后動脈及脛神經(jīng)，通過該切口可將后踝Volkmann三角骨折塊復(fù)位，如復(fù)位困難，可聯(lián)合腓骨切口輔助后踝復(fù)位。對于術(shù)前定位于后外側(cè)的骨折塊，將腓骨切口偏后即可取得滿意暴露，如腓骨完整可取單獨后外側(cè)切口。將主要骨折塊復(fù)位后以空心釘固定恢復(fù)關(guān)節(jié)面維持穩(wěn)定。術(shù)中透視監(jiān)測關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。

（3）脛骨解剖鋼板微創(chuàng)置入：本組均選用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板及腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板或重建鋼板（山東威高公司生產(chǎn)）。先行內(nèi)踝上內(nèi)側(cè)2～3 cm小切口，注意勿損傷大隱靜脈及隱神經(jīng)，沿切口向上分離脛骨表面軟組織（骨膜外），制作與鋼板體積大小相仿的皮下隧道，注意隧道前緣平行脛骨嵴，透視確定骨折復(fù)位及鋼板位置滿意后，經(jīng)皮觸摸螺釘孔，皮膚開小孔后利用套筒依次擰入螺釘，可進(jìn)一步擠壓糾正小的骨折移位。固定牢固后拔出臨時固定的克氏針。注意固定時克氏針的位置，以免給鋼板的置入帶來困難。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后不用任何外固定。傷肢抬高，術(shù)后次日即可暴露創(chuàng)面，被動活動下肢以減少術(shù)后腫脹和靜脈血栓形成。術(shù)后抗生素使用不超過48小時，第3天傷口疼痛減輕后行踝關(guān)節(jié)主動活動，8～12周后X線顯示骨折愈合可開始負(fù)重行走。

1.2.5 隨訪及療效評價標(biāo)準(zhǔn) 采用放射學(xué)評價與功能評價結(jié)合。術(shù)前，術(shù)后1周、6周、12周、半年及1年分別攝片對比，觀察外觀及與健側(cè)對比測量患肢成角、旋轉(zhuǎn)和短縮情況。踝關(guān)節(jié)功能按Mazur方法［1］評價：優(yōu)，＞92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如；良，87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動度可達(dá)正常的3/4；可，65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態(tài)，需服用止痛劑；差，＜65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。放射學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)［3］：優(yōu)，解剖復(fù)位，內(nèi)外踝無側(cè)方移位，縱向移位＜1 mm，無成角畸形，后方骨塊移位＜2 mm，脛距關(guān)節(jié)對合佳；良，復(fù)位可，內(nèi)外踝無側(cè)方移位，無成角畸形，外踝后移位2～5 mm，后方骨塊移位2～5 mm，脛距關(guān)節(jié)對合佳；差，復(fù)位差，內(nèi)外踝側(cè)方移位，成角畸形，外踝后移位＞5 mm，后方骨塊移位＞5 mm，脛距關(guān)節(jié)對合不良，距骨移位。

2 結(jié)果

手術(shù)時間30～130 min，平均75 min。失血量50～200 ml，平均120 ml。58例術(shù)后隨訪2～48個月，平均19.5月。4例Ⅲ型骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位欠佳，移位＞2 mm，其中2例術(shù)后遺留踝關(guān)節(jié)活動疼痛癥狀。58例均未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂，術(shù)后軟組織腫脹輕微，傷口均一期愈合，骨折臨床愈合時間8～14周，平均10.6周，無骨折延遲愈合。X線片顯示踝關(guān)節(jié)均未發(fā)生復(fù)位丟失，無下肢軸線不良，其中2例有疼痛癥狀者由于僅隨訪15周、18周，未發(fā)生晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。療效評價見表1。典型圖片見圖1、2。

表1 有限切開結(jié)合微創(chuàng)內(nèi)固定治療的療效評價

3 討論

對于脛骨遠(yuǎn)端骨折（包括Pilon骨折）的治療，半個多世紀(jì)之前由 Rüedi等［2］提出四步原則：腓骨復(fù)位固定、脛骨關(guān)節(jié)面恢復(fù)、脛骨遠(yuǎn)端支撐及植骨，至今仍然是治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但隨著切開復(fù)位的廣泛使用，出現(xiàn)了許多問題，諸如切口感染、骨折不愈合、復(fù)位丟失等。傳統(tǒng)的手術(shù)切口需要廣泛切開軟組織及骨膜，直視下對骨折進(jìn)行復(fù)位固定，雖然多可達(dá)到骨折的解剖復(fù)位，但對骨折局部環(huán)境的破壞嚴(yán)重，不利于骨折的愈合，而皮膚及軟組織并發(fā)癥的發(fā)生，對于該類骨折來說甚至是災(zāi)難性的?，F(xiàn)代創(chuàng)傷骨科微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)和材料科學(xué)快速發(fā)展，治療概念也在不斷更新。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)，即MIPPO技術(shù)，體現(xiàn)了骨折治療的BO原則，其理論核心是骨折的間接復(fù)位，避免直接暴露骨折端，維持適當(dāng)穩(wěn)定的固定，不強調(diào)骨折端加壓，不強調(diào)骨干的解剖復(fù)位，最大程度保護骨斷端以及周圍的血供，為骨折愈合、軟組織修復(fù)提供良好的生物學(xué)環(huán)境［3］。但對于累及關(guān)節(jié)面的骨折，其關(guān)節(jié)面的精確復(fù)位仍然是其治療的原則，如何使兩者更好地結(jié)合值得探討，近年來相關(guān)研究也有所進(jìn)步，但仍未總結(jié)出標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法，存在一定爭議［4～6］。

圖1 術(shù)前CT掃描（a）示Ⅰ型Pilon骨折，術(shù)中微創(chuàng)鋼板植入（b），術(shù)后1周正側(cè)位X線片（c），術(shù)后3天皮膚切口（內(nèi)踝及脛骨中

圖2 術(shù)前X線及CT掃描（a）示Ⅱ型Pilon骨折，術(shù)后1周X線片（b），術(shù)后3天皮膚切口（踝關(guān)節(jié)前方有限切開）（c）

我們結(jié)合有限切開和微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)，試圖既保證骨折治療的原則不變，又使損傷減少到最小。有限切開技術(shù)，即不完整暴露骨折端及關(guān)節(jié)面，通過對術(shù)前X線及CT的精確分析，制定詳細(xì)的手術(shù)復(fù)位計劃，通過脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面周圍前后各方向的小切口（3～4 cm），先將關(guān)節(jié)面通過該切口結(jié)合牽引技術(shù)復(fù)位固定，再植入微創(chuàng)解剖鋼板。通過我們的臨床實踐，該技術(shù)對于Ⅰ、Ⅱ型骨折的治療有著很好的療效及可操作性，近一半Ⅰ型骨折（10/24）甚至不需要有限切開，直接使用經(jīng)皮鋼板固定就能完成（圖1）。Ⅱ型骨折是其主要適應(yīng)證，對于移位但沒有嚴(yán)重粉碎的骨折，通過有限切開可以獲得很好的復(fù)位（圖2），而微創(chuàng)鋼板植入減少了其軟組織損傷，本組均未行植骨，無骨不愈合。術(shù)后早期活動很好地保護了踝關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)效果良好。對于Ⅲ型病例，我們只是行試探性治療，如何達(dá)到關(guān)節(jié)面的復(fù)位仍然是其難點。本組4例復(fù)位不佳者均為嚴(yán)重粉碎的Ⅲ型骨折。對于此類骨科，即使行切開復(fù)位，仍不能保證關(guān)節(jié)面的良好復(fù)位，以往的治療多采用外固定架，我們在外側(cè)腓骨復(fù)位固定的情況下，通過內(nèi)側(cè)鋼板的支撐，相當(dāng)于將外固定架置于皮內(nèi)，結(jié)合有限切開復(fù)位，基本恢復(fù)關(guān)節(jié)面對位。從術(shù)后隨訪的情況看，近期未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，但晚期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生可能仍不能避免。如何在避免并發(fā)癥與良好治療之間找到平衡，是需要探討的問題。

在內(nèi)固定物選擇方面，對于粉碎嚴(yán)重的骨折，最好選擇鎖定鋼板即LCP，因為普通解剖鋼板或LCDCP無鎖定作用，易出現(xiàn)成角、旋轉(zhuǎn)畸形或短縮畸形［5］。對于簡單的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或骨干骨折，選用普通解剖鋼板即能獲得滿意固定。應(yīng)用有限切開結(jié)合微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨下段骨折（包括Pilon骨折），只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，熟練手術(shù)操作，充分發(fā)揮其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、費用低等優(yōu)點，可獲得良好的臨床療效。

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