雒洪志 陳 宏 梁 義 吳影翠 陳滿彩 馮春在 周仕海 鄧慶炎
(廣東省中山市人民醫(yī)院普外三科,中山 528400)
目前,肥胖癥患者在中國正逐年增加,由肥胖引發(fā)的高血壓、糖尿病、冠心病等正日益危害著人們的健康[1,2]。由于腹腔鏡手術技巧的提高,腹腔鏡袖狀胃切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)治療重度肥胖癥逐步得到大家的認可。本文總結我院2008年8月~2011年5月腹腔鏡袖狀胃切除術30例,探討其對重度肥胖癥的臨床療效。
本組30例,男12例,女18例。年齡20~47歲,平均32歲。按腹腔鏡肥胖外科臨床應用指南(2008 年版)[3],BMI>35 為重度肥胖。本組 BMI 35~42,平均 35.2。體重 95~ 135 kg,平均 124.3 kg。超重體重25~60 kg,平均48.2 kg。術前行空腹血糖、血脂、顱腦MRI、腹部CT、甲狀腺功能測定、尿17-羥皮質類固醇等檢查,排除垂體瘤、胰島素瘤、甲狀腺功能減退、Cushing綜合征等疾病所致繼發(fā)性肥胖。術前均接受本院減重治療中心專家咨詢委員會評估,告知相關手術風險,經我院倫理委員會討論后手術。
氣管插管全身麻醉,頭高足低“大”字位,五孔法。臍下10 mm穿刺孔為觀察孔,右鎖骨中線臍上5~6 cm處及劍突下偏右穿刺孔為主操作孔,左鎖骨中線臍上及左腋前線肋緣下穿刺孔為輔操作孔。術者立于患者左側,扶鏡者位于兩腿之間,助手和器械護士位于患者右側。需要時術者與助手或扶鏡者可交換位置。
首先在腹腔鏡下顯露賁門,使用超聲刀由胃竇部開始離斷胃結腸韌帶(圖1),游離胃底,LigaSure切斷胃脾韌帶、胃膈韌帶,離斷胃短血管,游離賁門至希氏角(圖2),術中由內鏡醫(yī)師操作電子胃鏡作指引,胃鏡緊貼胃小彎側,距幽門約5 cm處使用Endo-GIA緊貼胃鏡沿胃大彎側行袖狀胃切除,直至希氏角(圖3),殘端使用3-0薇喬線連續(xù)漿肌層縫合加固,防止出血和漏(圖4)。再次檢查縫合滿意,確切止血,清理術野,放置腹腔引流管,結束手術。
圖1 離斷胃結腸韌帶
圖2 顯露希氏角
圖3 管狀胃切除
圖4 漿肌層縫合加固
1.3 隨訪內容
隨訪1年,術后指導患者飲食,營養(yǎng)科評估營養(yǎng)狀況,記錄患者術前及術后體重、BMI的變化情況及超重體重下降百分比(excess weight loss,EWL%)(減重體重/超重體重);術后胃腸道功能恢復后行消化道造影,術后1個月行胃鏡檢查,記錄吞咽困難、嘔吐、腹瀉、腹部不適等的發(fā)生率。
根據 Reinhold等[4]的標準:無效,EWL% <25%;有效,EWL%≥25%;效果良好,EWL%≥50%;效果極佳,EWL%≥75%。
30例手術時間100~160 min,平均120 min,無術中并發(fā)癥及中轉開腹。術后消化道造影顯示殘胃體積約15~30 ml,術后1個月胃鏡檢查吻合口均通暢。術后2周發(fā)生吞咽困難4例(13%),改為流質飲食2個月后糾正;術后1周出現嘔吐1例(3%),消化道造影提示賁門口炎性狹窄,經內鏡下球囊擴張,癥狀消失;術后1個月出現腹瀉1例(3%),經營養(yǎng)科營養(yǎng)師指導改變糖類、蛋白質、脂肪、微量元素等營養(yǎng)素的配方,癥狀改善;術后2個月出現腹脹、隱痛等腹部不適5例(17%),經對癥處理,基本緩解。
術后1、6、12個月BMI較術前均明顯降低(P<0.05)(表1)。術后1年根據Reinhold等制定的標準,效果極佳24例(80%)(EWL%76%~90%),良好6例(20%)(EWL%55%~73%)。
表1 手術前后體重指數的比較(n=30)
對于肥胖癥患者而言,內科減肥治療不甚理想;我國于2004年開展腹腔鏡減肥手術[5]。減肥手術的適應證包括[6]:①BMI≥35及合并一個或一個以上肥胖相關疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、骨關節(jié)病等);②排除內科代謝性疾??;③心理評估沒有行為障礙;④至少6個月的保守治療效果不明顯。目前比較經典的全身減肥腹腔鏡手術包括胃旁路手術[7,8]、胃束帶手術和胃縮小手術3種,其他的如腹腔鏡小腸旁路手術、胃間隔捆扎手術等因為種種缺點在臨床漸趨淘汰。LSG屬于胃縮小手術。對于單純性肥胖癥患者,王存川等[9]認為LSG是不錯的選擇。
肥胖患者手術風險大,麻醉中氣管插管困難,不宜采用過大的潮氣量[10],麻醉師術中協(xié)助內鏡醫(yī)師操作電子胃鏡作指引亦對麻醉提出較高要求。本組30例LSG,均無術中并發(fā)癥及中轉開腹,表明該術式安全可靠。術中最大的困難是希氏角的暴露和剩余的袖狀胃容積大小,我們的經驗是,在暴露希氏角時必須充分離斷胃周圍韌帶,術中術者和助手位置互換利于操作。本組術后1個月BMI即較術前明顯降低,總的治療有效率100%(30/30),其中效果極佳80%(24/30),表明該術式療效確切。吞咽困難和嘔吐,可能與術后瘢痕形成及賁門移位有關[11]。
雖然目前研究已證實LSG對單純性肥胖癥取得較好的療效,但其長期療效有待大宗病例長期隨訪研究證實。
1 Dorner TE,Rieder A.Obesity paradox in elderly patients with cardiovascular diseases.Int JCardiol,2012,155(1):56-65.
2 Kootte RS,Vrieze A,Holleman F,et al.The therapeutic potential of manipulating gutmicrobiota in obesity and type 2 diabetesmellitus.Diabetes Obes Metab,2012,14(2):112-120.
3 美國胃腸內鏡外科醫(yī)師學會.腹腔鏡肥胖外科臨床應用指南(2008 年版).中華胃腸外科雜志,2012,15(5):85-87.
4 Reinhold RB.Critical analysis of long term weight loss following gastric bypass.Surg Gynecol Obstet,1982,155(3):385-394.
5 王存川,楊景哥,陳 鋆,等.腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路手術治療肥胖癥.中華外科雜志,2007,45(5):356-368.
6 杜德曉,宮 軻.減肥手術對肥胖并發(fā)疾病的治療.中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(2):168-170.
7 伍漢強,王存川.腹腔鏡胃旁路手術治療2型糖尿病的現狀與存在的問題.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(5):458-462.
8 郭紹紅.微創(chuàng)手術治療肥胖及糖尿病進展.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(2):109-112.
9 王存川,楊景哥,陳 鋆,等.腹腔鏡袖狀胃縮小術治療單純性肥胖癥1例報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(1):86-87.
10 關 雷,李 群.肥胖患者行腹腔鏡手術3種通氣模式的比較.中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(5):444-446.
11 Hady HR,Dadan J,Luba M.The influence of laparoscopic sleeve gastrectomy on metabolic syndrome parameters in obese patients in own material.Obes Surg,2012,22(1):13-22.