雒洪志 陳 宏 梁 義 吳影翠 陳滿彩 馮春在 周仕海 鄧慶炎

（廣東省中山市人民醫(yī)院普外三科，中山 528400）

目前，肥胖癥患者在中國正逐年增加，由肥胖引發(fā)的高血壓、糖尿病、冠心病等正日益危害著人們的健康［1，2］。由于腹腔鏡手術(shù)技巧的提高，腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）治療重度肥胖癥逐步得到大家的認(rèn)可。本文總結(jié)我院2008年8月～2011年5月腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)30例，探討其對重度肥胖癥的臨床療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男12例，女18例。年齡20～47歲，平均32歲。按腹腔鏡肥胖外科臨床應(yīng)用指南（2008 年版）［3］，BMI＞35 為重度肥胖。本組 BMI 35～42，平均 35.2。體重 95～ 135 kg，平均 124.3 kg。超重體重25～60 kg，平均48.2 kg。術(shù)前行空腹血糖、血脂、顱腦MRI、腹部CT、甲狀腺功能測定、尿17－羥皮質(zhì)類固醇等檢查，排除垂體瘤、胰島素瘤、甲狀腺功能減退、Cushing綜合征等疾病所致繼發(fā)性肥胖。術(shù)前均接受本院減重治療中心專家咨詢委員會評估，告知相關(guān)手術(shù)風(fēng)險，經(jīng)我院倫理委員會討論后手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，頭高足低“大”字位，五孔法。臍下10 mm穿刺孔為觀察孔，右鎖骨中線臍上5～6 cm處及劍突下偏右穿刺孔為主操作孔，左鎖骨中線臍上及左腋前線肋緣下穿刺孔為輔操作孔。術(shù)者立于患者左側(cè)，扶鏡者位于兩腿之間，助手和器械護(hù)士位于患者右側(cè)。需要時術(shù)者與助手或扶鏡者可交換位置。

首先在腹腔鏡下顯露賁門，使用超聲刀由胃竇部開始離斷胃結(jié)腸韌帶（圖1），游離胃底，LigaSure切斷胃脾韌帶、胃膈韌帶，離斷胃短血管，游離賁門至希氏角（圖2），術(shù)中由內(nèi)鏡醫(yī)師操作電子胃鏡作指引，胃鏡緊貼胃小彎側(cè)，距幽門約5 cm處使用Endo-GIA緊貼胃鏡沿胃大彎側(cè)行袖狀胃切除，直至希氏角（圖3），殘端使用3-0薇喬線連續(xù)漿肌層縫合加固，防止出血和漏（圖4）。再次檢查縫合滿意，確切止血，清理術(shù)野，放置腹腔引流管，結(jié)束手術(shù)。

圖1 離斷胃結(jié)腸韌帶

圖2 顯露希氏角

圖3 管狀胃切除

圖4 漿肌層縫合加固

1.3 隨訪內(nèi)容

隨訪1年，術(shù)后指導(dǎo)患者飲食，營養(yǎng)科評估營養(yǎng)狀況，記錄患者術(shù)前及術(shù)后體重、BMI的變化情況及超重體重下降百分比（excess weight loss，EWL％）（減重體重/超重體重）；術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)后行消化道造影，術(shù)后1個月行胃鏡檢查，記錄吞咽困難、嘔吐、腹瀉、腹部不適等的發(fā)生率。

1.4 療效判定

根據(jù) Reinhold等［4］的標(biāo)準(zhǔn)：無效，EWL％ ＜25％；有效，EWL％≥25％；效果良好，EWL％≥50％；效果極佳，EWL％≥75％。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

30例手術(shù)時間100～160 min，平均120 min，無術(shù)中并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后消化道造影顯示殘胃體積約15～30 ml，術(shù)后1個月胃鏡檢查吻合口均通暢。術(shù)后2周發(fā)生吞咽困難4例（13％），改為流質(zhì)飲食2個月后糾正；術(shù)后1周出現(xiàn)嘔吐1例（3％），消化道造影提示賁門口炎性狹窄，經(jīng)內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張，癥狀消失；術(shù)后1個月出現(xiàn)腹瀉1例（3％），經(jīng)營養(yǎng)科營養(yǎng)師指導(dǎo)改變糖類、蛋白質(zhì)、脂肪、微量元素等營養(yǎng)素的配方，癥狀改善；術(shù)后2個月出現(xiàn)腹脹、隱痛等腹部不適5例（17％），經(jīng)對癥處理，基本緩解。

術(shù)后1、6、12個月BMI較術(shù)前均明顯降低（P＜0.05）（表1）。術(shù)后1年根據(jù)Reinhold等制定的標(biāo)準(zhǔn)，效果極佳24例（80％）（EWL％76％～90％），良好6例（20％）（EWL％55％～73％）。

表1 手術(shù)前后體重指數(shù)的比較（n=30）

3 討論

對于肥胖癥患者而言，內(nèi)科減肥治療不甚理想；我國于2004年開展腹腔鏡減肥手術(shù)［5］。減肥手術(shù)的適應(yīng)證包括［6］：①BMI≥35及合并一個或一個以上肥胖相關(guān)疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、骨關(guān)節(jié)病等）；②排除內(nèi)科代謝性疾??；③心理評估沒有行為障礙；④至少6個月的保守治療效果不明顯。目前比較經(jīng)典的全身減肥腹腔鏡手術(shù)包括胃旁路手術(shù)［7，8］、胃束帶手術(shù)和胃縮小手術(shù)3種，其他的如腹腔鏡小腸旁路手術(shù)、胃間隔捆扎手術(shù)等因為種種缺點在臨床漸趨淘汰。LSG屬于胃縮小手術(shù)。對于單純性肥胖癥患者，王存川等［9］認(rèn)為LSG是不錯的選擇。

肥胖患者手術(shù)風(fēng)險大，麻醉中氣管插管困難，不宜采用過大的潮氣量［10］，麻醉師術(shù)中協(xié)助內(nèi)鏡醫(yī)師操作電子胃鏡作指引亦對麻醉提出較高要求。本組30例LSG，均無術(shù)中并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹，表明該術(shù)式安全可靠。術(shù)中最大的困難是希氏角的暴露和剩余的袖狀胃容積大小，我們的經(jīng)驗是，在暴露希氏角時必須充分離斷胃周圍韌帶，術(shù)中術(shù)者和助手位置互換利于操作。本組術(shù)后1個月BMI即較術(shù)前明顯降低，總的治療有效率100％（30/30），其中效果極佳80％（24/30），表明該術(shù)式療效確切。吞咽困難和嘔吐，可能與術(shù)后瘢痕形成及賁門移位有關(guān)［11］。

雖然目前研究已證實LSG對單純性肥胖癥取得較好的療效，但其長期療效有待大宗病例長期隨訪研究證實。

1 Dorner TE，Rieder A.Obesity paradox in elderly patients with cardiovascular diseases.Int JCardiol，2012，155（1）：56－65.

2 Kootte RS，Vrieze A，Holleman F，et al.The therapeutic potential of manipulating gutmicrobiota in obesity and type 2 diabetesmellitus.Diabetes Obes Metab，2012，14（2）：112－120.

3 美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會.腹腔鏡肥胖外科臨床應(yīng)用指南（2008 年版）.中華胃腸外科雜志，2012，15（5）：85－87.

4 Reinhold RB.Critical analysis of long term weight loss following gastric bypass.Surg Gynecol Obstet，1982，155（3）：385－394.

5 王存川，楊景哥，陳 鋆，等.腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路手術(shù)治療肥胖癥.中華外科雜志，2007，45（5）：356－368.

6 杜德曉，宮 軻.減肥手術(shù)對肥胖并發(fā)疾病的治療.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（2）：168－170.

7 伍漢強(qiáng)，王存川.腹腔鏡胃旁路手術(shù)治療2型糖尿病的現(xiàn)狀與存在的問題.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（5）：458－462.

8 郭紹紅.微創(chuàng)手術(shù)治療肥胖及糖尿病進(jìn)展.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（2）：109－112.

9 王存川，楊景哥，陳 鋆，等.腹腔鏡袖狀胃縮小術(shù)治療單純性肥胖癥1例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（1）：86－87.

10 關(guān) 雷，李 群.肥胖患者行腹腔鏡手術(shù)3種通氣模式的比較.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（5）：444－446.

11 Hady HR，Dadan J，Luba M.The influence of laparoscopic sleeve gastrectomy on metabolic syndrome parameters in obese patients in own material.Obes Surg，2012，22（1）：13－22.