雒洪志 陳 宏 梁 義 吳影翠 陳滿彩 馮春在 周仕海 鄧慶炎
(廣東省中山市人民醫(yī)院普外三科,中山 528400)
目前,肥胖癥患者在中國正逐年增加,由肥胖引發(fā)的高血壓、糖尿病、冠心病等正日益危害著人們的健康[1,2]。由于腹腔鏡手術(shù)技巧的提高,腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)治療重度肥胖癥逐步得到大家的認(rèn)可。本文總結(jié)我院2008年8月~2011年5月腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)30例,探討其對重度肥胖癥的臨床療效。
本組30例,男12例,女18例。年齡20~47歲,平均32歲。按腹腔鏡肥胖外科臨床應(yīng)用指南(2008 年版)[3],BMI>35 為重度肥胖。本組 BMI 35~42,平均 35.2。體重 95~ 135 kg,平均 124.3 kg。超重體重25~60 kg,平均48.2 kg。術(shù)前行空腹血糖、血脂、顱腦MRI、腹部CT、甲狀腺功能測定、尿17-羥皮質(zhì)類固醇等檢查,排除垂體瘤、胰島素瘤、甲狀腺功能減退、Cushing綜合征等疾病所致繼發(fā)性肥胖。術(shù)前均接受本院減重治療中心專家咨詢委員會評估,告知相關(guān)手術(shù)風(fēng)險,經(jīng)我院倫理委員會討論后手術(shù)。
氣管插管全身麻醉,頭高足低“大”字位,五孔法。臍下10 mm穿刺孔為觀察孔,右鎖骨中線臍上5~6 cm處及劍突下偏右穿刺孔為主操作孔,左鎖骨中線臍上及左腋前線肋緣下穿刺孔為輔操作孔。術(shù)者立于患者左側(cè),扶鏡者位于兩腿之間,助手和器械護(hù)士位于患者右側(cè)。需要時術(shù)者與助手或扶鏡者可交換位置。
首先在腹腔鏡下顯露賁門,使用超聲刀由胃竇部開始離斷胃結(jié)腸韌帶(圖1),游離胃底,LigaSure切斷胃脾韌帶、胃膈韌帶,離斷胃短血管,游離賁門至希氏角(圖2),術(shù)中由內(nèi)鏡醫(yī)師操作電子胃鏡作指引,胃鏡緊貼胃小彎側(cè),距幽門約5 cm處使用Endo-GIA緊貼胃鏡沿胃大彎側(cè)行袖狀胃切除,直至希氏角(圖3),殘端使用3-0薇喬線連續(xù)漿肌層縫合加固,防止出血和漏(圖4)。再次檢查縫合滿意,確切止血,清理術(shù)野,放置腹腔引流管,結(jié)束手術(shù)。
圖1 離斷胃結(jié)腸韌帶
圖2 顯露希氏角
圖3 管狀胃切除
圖4 漿肌層縫合加固
1.3 隨訪內(nèi)容
隨訪1年,術(shù)后指導(dǎo)患者飲食,營養(yǎng)科評估營養(yǎng)狀況,記錄患者術(shù)前及術(shù)后體重、BMI的變化情況及超重體重下降百分比(excess weight loss,EWL%)(減重體重/超重體重);術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)后行消化道造影,術(shù)后1個月行胃鏡檢查,記錄吞咽困難、嘔吐、腹瀉、腹部不適等的發(fā)生率。
根據(jù) Reinhold等[4]的標(biāo)準(zhǔn):無效,EWL% <25%;有效,EWL%≥25%;效果良好,EWL%≥50%;效果極佳,EWL%≥75%。
30例手術(shù)時間100~160 min,平均120 min,無術(shù)中并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后消化道造影顯示殘胃體積約15~30 ml,術(shù)后1個月胃鏡檢查吻合口均通暢。術(shù)后2周發(fā)生吞咽困難4例(13%),改為流質(zhì)飲食2個月后糾正;術(shù)后1周出現(xiàn)嘔吐1例(3%),消化道造影提示賁門口炎性狹窄,經(jīng)內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張,癥狀消失;術(shù)后1個月出現(xiàn)腹瀉1例(3%),經(jīng)營養(yǎng)科營養(yǎng)師指導(dǎo)改變糖類、蛋白質(zhì)、脂肪、微量元素等營養(yǎng)素的配方,癥狀改善;術(shù)后2個月出現(xiàn)腹脹、隱痛等腹部不適5例(17%),經(jīng)對癥處理,基本緩解。
術(shù)后1、6、12個月BMI較術(shù)前均明顯降低(P<0.05)(表1)。術(shù)后1年根據(jù)Reinhold等制定的標(biāo)準(zhǔn),效果極佳24例(80%)(EWL%76%~90%),良好6例(20%)(EWL%55%~73%)。
表1 手術(shù)前后體重指數(shù)的比較(n=30)
對于肥胖癥患者而言,內(nèi)科減肥治療不甚理想;我國于2004年開展腹腔鏡減肥手術(shù)[5]。減肥手術(shù)的適應(yīng)證包括[6]:①BMI≥35及合并一個或一個以上肥胖相關(guān)疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、骨關(guān)節(jié)病等);②排除內(nèi)科代謝性疾??;③心理評估沒有行為障礙;④至少6個月的保守治療效果不明顯。目前比較經(jīng)典的全身減肥腹腔鏡手術(shù)包括胃旁路手術(shù)[7,8]、胃束帶手術(shù)和胃縮小手術(shù)3種,其他的如腹腔鏡小腸旁路手術(shù)、胃間隔捆扎手術(shù)等因為種種缺點在臨床漸趨淘汰。LSG屬于胃縮小手術(shù)。對于單純性肥胖癥患者,王存川等[9]認(rèn)為LSG是不錯的選擇。
肥胖患者手術(shù)風(fēng)險大,麻醉中氣管插管困難,不宜采用過大的潮氣量[10],麻醉師術(shù)中協(xié)助內(nèi)鏡醫(yī)師操作電子胃鏡作指引亦對麻醉提出較高要求。本組30例LSG,均無術(shù)中并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹,表明該術(shù)式安全可靠。術(shù)中最大的困難是希氏角的暴露和剩余的袖狀胃容積大小,我們的經(jīng)驗是,在暴露希氏角時必須充分離斷胃周圍韌帶,術(shù)中術(shù)者和助手位置互換利于操作。本組術(shù)后1個月BMI即較術(shù)前明顯降低,總的治療有效率100%(30/30),其中效果極佳80%(24/30),表明該術(shù)式療效確切。吞咽困難和嘔吐,可能與術(shù)后瘢痕形成及賁門移位有關(guān)[11]。
雖然目前研究已證實LSG對單純性肥胖癥取得較好的療效,但其長期療效有待大宗病例長期隨訪研究證實。
1 Dorner TE,Rieder A.Obesity paradox in elderly patients with cardiovascular diseases.Int JCardiol,2012,155(1):56-65.
2 Kootte RS,Vrieze A,Holleman F,et al.The therapeutic potential of manipulating gutmicrobiota in obesity and type 2 diabetesmellitus.Diabetes Obes Metab,2012,14(2):112-120.
3 美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會.腹腔鏡肥胖外科臨床應(yīng)用指南(2008 年版).中華胃腸外科雜志,2012,15(5):85-87.
4 Reinhold RB.Critical analysis of long term weight loss following gastric bypass.Surg Gynecol Obstet,1982,155(3):385-394.
5 王存川,楊景哥,陳 鋆,等.腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路手術(shù)治療肥胖癥.中華外科雜志,2007,45(5):356-368.
6 杜德曉,宮 軻.減肥手術(shù)對肥胖并發(fā)疾病的治療.中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(2):168-170.
7 伍漢強(qiáng),王存川.腹腔鏡胃旁路手術(shù)治療2型糖尿病的現(xiàn)狀與存在的問題.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(5):458-462.
8 郭紹紅.微創(chuàng)手術(shù)治療肥胖及糖尿病進(jìn)展.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(2):109-112.
9 王存川,楊景哥,陳 鋆,等.腹腔鏡袖狀胃縮小術(shù)治療單純性肥胖癥1例報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(1):86-87.
10 關(guān) 雷,李 群.肥胖患者行腹腔鏡手術(shù)3種通氣模式的比較.中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(5):444-446.
11 Hady HR,Dadan J,Luba M.The influence of laparoscopic sleeve gastrectomy on metabolic syndrome parameters in obese patients in own material.Obes Surg,2012,22(1):13-22.