黨浩迪,史永峰,吳箴言,梁 爽,王智慧

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院,吉林 長春130041)

自1958年世界上第一例心臟起搏器置入人體內(nèi)成功[1]，正式揭開了人工心臟起搏器的臨床治療的序幕，逐漸經(jīng)歷了右室心尖部起搏、右室間隔部位起搏、雙腔同步起搏等。既往傳統(tǒng)的起搏方案在長期的實(shí)驗(yàn)觀察及對比研究中，逐漸的被認(rèn)識到存在各種各樣的問題，如導(dǎo)致左室舒張相關(guān)的不對稱、左室心肌肥厚、局部心肌灌注損傷和左室射血分?jǐn)?shù)減少等[2]。人們迫切的需要一種新的起搏方式能改善傳統(tǒng)起搏方案帶來的不良影響。筆者通過比較各種起搏方式之間的利與弊來闡述希氏束起搏的優(yōu)越性。同時，對希氏束面臨的新問題，也做進(jìn)一步的分析。

1 右室起搏與希氏束起搏

1.1 右室心尖部起搏造成室間收縮的不同步

心臟正常的傳導(dǎo)順序中，由希氏束下傳后沿著左右束支、浦肯野纖維快速擴(kuò)步到左右心室，正常左右心室激動地時間相差不會太大，而右室心尖部起搏人為造成了雙室收縮的不同步，左心室的激動及收縮時間比右室晚了20-40 ms[3]。產(chǎn)生類左束之傳導(dǎo)阻滯的效應(yīng)，使左室整體收縮變?yōu)榫窒扌允湛s，室內(nèi)分流，使左室的射血分?jǐn)?shù)明顯的降低。甚至有加重心衰導(dǎo)致心臟死亡率的風(fēng)險。

1.2 右心室心尖部起搏可引起左房室間期不協(xié)調(diào)

研究表明PR間期的長短與二尖瓣返流持續(xù)時間相關(guān)[4]，右心室起搏人為造成左心室延遲收縮，產(chǎn)生類PR間期延長的效應(yīng)，造成不同程度的二尖瓣返流。同時實(shí)驗(yàn)也表明[5]，右室心尖部起搏易造成心肌結(jié)構(gòu)的紊亂，并且能使心衰患者的住院風(fēng)險提高。

1.3 右心室起搏與希氏束起搏之間的比較

國外有一項(xiàng)研究[6]，其研究目的是報告永久性希氏束起搏與右室起搏的長期療效并比較其臨床結(jié)果。所以需要置入起搏器患者分別在一家醫(yī)院接受永久性希氏束起搏的嘗試、在其姐妹醫(yī)院接受了右室起搏的嘗試。隨訪時間為5年。并同時跟蹤其射血分?jǐn)?shù)、患心力衰竭、患起搏器心肌病的風(fēng)險。結(jié)果表明，與右室起搏相比，希氏束起搏患者起搏性心肌病的發(fā)生率明顯下降，希氏束起搏組LVEF保持不變(55%±8% vs 57%±6%;P=0.013),而大幅下降是指出RVP組(57%±7% vs 52%±11%;P=0.002)。5年時，與>40%心室起搏的右室起搏患者相比，希氏束起搏的死亡或心力衰竭明顯下降(32% vs 53%;風(fēng)險比1.9;P=0.04)。

2 雙心室起搏或CRT與希氏束起搏

2.1 雙心室起搏或CRT的優(yōu)點(diǎn)

20世紀(jì)初，歐洲心臟病協(xié)會、美國ACC/AHA將心室同步化或CRT治療心力衰竭的適應(yīng)癥升為一類適應(yīng)癥，證據(jù)水平定位A級[7]。CRT實(shí)現(xiàn)了雙室收縮的相對同步化，調(diào)節(jié)了VV間期，使得左室每搏輸出量達(dá)到一個理想的狀態(tài)。尤其是對于心衰伴左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，左后乳頭肌收縮的延遲，造成左室側(cè)后壁延遲收縮從而造成室內(nèi)分流，從而會造成心臟變形。CRT植入后，可有效的糾正雙室的同步性，減少室內(nèi)分流，甚至逆轉(zhuǎn)球形心向正常心臟結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變。同時二尖瓣的返流也會得到明顯的改善。

2.2 雙心室起搏或CRT與希氏束起搏

雖然雙心室起搏或CRT有以上的很多優(yōu)勢，但是雙心室起搏并不能像希氏束起搏產(chǎn)生快速有效的雙室同步激動[8]。仍有大約30%的患者沒有反應(yīng)[9]。目前，心臟同步化治療(CRT)或雙心室起搏已成為治療心力衰竭的常用方法，尤其是電圖上顯示束支阻滯型(QRS波時限>150 ms)患者[10]。而希氏束起搏已被報道為CRT的一種替代選擇[11]。Manovel等[12]，報道了世界上第1例希氏束起搏代替CRT治療的案例[13]?；颊邽橐焕?0歲的老年男性，擴(kuò)張性心肌病病史，心電圖提示患者為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，心臟彩超示射血分?jǐn)?shù)為35%，擬行CRT治療，由于術(shù)中電極未進(jìn)入冠狀靜脈竇遂行希氏束起搏。希氏束起搏后，QRS波群正?；?，經(jīng)過3個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者射血分?jǐn)?shù)從35%升高到57%，左室收縮末期溶劑從125 ml下降到56 ml。紐約心功能分級從Ⅲ級到Ⅰ-Ⅱ級，BNP恢復(fù)正常，該病例進(jìn)一步說明了希氏束起搏在治療心力衰竭時的明確療效。

3 希氏束起搏

3.1 希氏束解剖和分類

希氏束大體解剖可分為3種類型：一型(46.7%)，希氏束通常由一層較薄的心肌纖維覆蓋。二型(32.4%)，此類型的希氏束由周圍有心肌圍繞。三型(21%)此類型希氏束表面無心肌覆蓋，此種類型也易造成希氏束的損傷[14]。希氏束起搏根據(jù)起搏位點(diǎn)的不同可分為兩種[15]，一種為選擇性希氏束起搏，激動從希氏束開始向下傳導(dǎo)，再經(jīng)過左右束之、浦肯野纖維擴(kuò)步到左右心室。還有一種是非選擇性希氏束起搏，激動同時希氏束和周圍心肌向下傳導(dǎo)。

3.2 希氏束起搏的前景

3.2.1藥物難治性房顫 房室結(jié)消融后希氏束起搏治療是一種房顫患者心率控制的方法[16]，據(jù)國外報道，一位71歲的女性患者，她患有永久性的心房顫動，并逐漸發(fā)展為心動過速引起的心肌病。其在心臟起搏器植入術(shù)后接受了房室結(jié)的消融治療，起搏器植入位于希氏束區(qū)域，并在隨后的隨訪中明顯的改善了臨床和血流動力學(xué)。希氏束起搏聯(lián)合房室結(jié)消融術(shù)作為控制心率和和節(jié)律的一種手段，適用于許多房顫后心衰患者[17]。

3.2.2起搏器相關(guān)性心肌病 起搏器心肌病是由于非生理性起搏導(dǎo)致雙室運(yùn)動的不同步，從而造成心室重構(gòu)與心功能的損傷。雖然雙室起搏或CRT可以作為彌補(bǔ)心室收縮不同步的手段，但是在心功能尚可的心衰患者當(dāng)中，雙心室起搏并不比右室起搏更可取。因而對于心功能正常的患者，為了避免起搏器心肌病的發(fā)生，可優(yōu)先考慮希氏束起搏[18]。2018年，Vijayaraman等發(fā)表了一項(xiàng)研究表明了希氏束起搏的優(yōu)勢，該研究納入約192名患者，94人嘗試希氏束起搏，75例植入成功。98例嘗試右心室起搏，在隨訪多年后發(fā)現(xiàn)，在起搏器相關(guān)性心肌病的發(fā)生率的對比研究中，右心室起搏的發(fā)生率要明顯高于希氏束起搏的發(fā)生率(22%∶2%，P=0.04)[19]，也說明希氏能明顯改善遠(yuǎn)期起搏器相關(guān)心肌病的發(fā)生率。

3.2.3心衰合并左束支傳導(dǎo)阻滯 心衰合并左束支傳導(dǎo)阻滯的患者在臨床上很常見，目前，CRT治療已經(jīng)列為大多數(shù)心衰的一線治療。然而其仍然有各種各樣的問題出現(xiàn)。如高達(dá)34%-40%的患者對其無反應(yīng)，左室起搏放置電極時相對來說比較困難。而希氏束起搏則很大程度上避免了以上的問題。國內(nèi)的學(xué)者最近一項(xiàng)研究中，30例心衰伴左束支阻滯者實(shí)行了永久性希氏束起搏。在隨后3年的隨訪中，其LVEF從(32±8.9)%增加到(55±10.7)%(P<0.001)[20]。

3.3 希氏束起搏的局限性

盡管希氏束起搏擁有著無限的前景，但是希氏束起搏仍面臨著很多局限性。根據(jù)臨床研究表明希氏束起搏有以下局限性。

3.3.1希氏束走形特殊，準(zhǔn)確的定位較困難，相比右心室心尖，希氏束電極植入的成功率偏低，從Kawashima等[21]，對105例人心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖也說明了對于每個患者希氏束電極到位難易不盡相同，植入希氏束電極相對要求技術(shù)較高。

3.3.2希氏束電極植入的部位靠近瓣環(huán)附近，容易脫位。

3.3.3希氏束結(jié)構(gòu)相對特殊，周圍無較多的心肌覆蓋，選擇性希氏束起搏常規(guī)參數(shù)中感知低，閾值較常規(guī)右室起搏高并且希氏束的阻滯有可能超過導(dǎo)線所起搏的區(qū)域，因此部分患者甚至預(yù)防性的植入右室電極以防止希氏束失奪獲或者出現(xiàn)希氏束電極移動[22]。因此，需要增加植入的成功率以及制造更低閾值的電極以適合希氏束的起搏。

3.4目前希氏束相關(guān)研究多來自小樣本研究，尚無大規(guī)模的研究來證明希氏束起搏的安全性及臨床獲益。