姚興偉,林 英,楊 琦,馬婧涵,張奪標,張 蕊,楊曦明

(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京100700)

腸桿菌科細菌是臨床上引起感染的最常見的革蘭陰性桿菌之一，主要引起呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血流感染及醫(yī)院內感染等。碳青霉烯類抗菌藥物的抗菌譜廣、抗菌活性強，對需氧、厭氧菌均具有抗菌作用，特別是對多重耐藥革蘭陰性桿菌，如產(chǎn)超廣譜β—內酰胺酶(ESBL)腸桿菌科細菌具很強抗菌活性。隨著碳青霉烯類抗生素的廣泛應用，逐漸篩選出了對碳青霉烯類抗生素耐藥的腸桿菌科細菌。這給臨床治療此類細菌引起的感染帶來了極大的困難。本文收集了北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院2016年1月-2018年12月間從臨床標本中分離的CRE，并對其分布特征和標本來源進行了分析，為臨床醫(yī)院感染的預防和控制提供了參考依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 菌株來源收集北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院從臨床標本中分離的CRE 248株，采用美國BD公司的PHOENIX-100全自動微生物鑒定藥敏系統(tǒng)進行鑒定及藥物敏感性試驗。

1.2 方法采用改良Hodge試驗對碳青霉烯酶產(chǎn)酶情況進行檢測，使用無菌生理鹽水將大腸埃希菌ATCC25922菌懸液調至0.5麥氏濁度，并用生理鹽水進行1∶10稀釋。用棉簽將稀釋后菌液均勻涂布于MH瓊脂平板上，干燥10 min。將美羅培南紙片置于MH瓊脂平板上。使用1 μl接種環(huán)挑取3-5個過夜生長待測菌落垂直于藥敏紙片從紙片邊緣開始劃線，長度為20-25 mm。35±2℃培養(yǎng)16-20 h。如果在被測菌株與大腸埃希菌ATCC25922抑菌圈交匯處大腸埃希菌生長增強，即產(chǎn)碳青霉烯酶。陽性質控菌為肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1705，陰性質控菌為肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1706。

1.3 統(tǒng)計學分析采用whonet5.6軟件進行統(tǒng)計學分析，藥敏結果參考CLSI2016年標準。

2 結果

2.1 CRE的菌株分布2016年1月-2018年12月間從本院分離出的CRE菌株共248株，主要為肺炎克雷伯菌(180株)、大腸埃希菌(20株)和陰溝腸桿菌(10株)，見表1。

表1 CRE菌株分布及構成比

2.2 CRE 標本來源分布2016年1月-2018年12月間從本院分離出的CRE菌株主要來自于痰液標本(105株)，其次為尿液標本(63株)和膿液及分泌物標本(43株),見表2。

表2 CRE標本來源分布及構成比

2.3 CRE菌株的科室分布情況2016年1月-2018年12月間從本院分離出的CRE菌株主要來自于重癥監(jiān)護病房(117株)，其次為腦病科(65株)和呼吸科(22株)，見表3。

表3 CRE 科室分布及構成比

2.4 CRE 的耐藥性分析本研究分離出的248株CRE對臨床常用的18種抗生素的耐藥率普遍較高，除阿米卡星的耐藥率為41.9%外，其他抗生素的耐藥率都在70%以上，β-內酰胺類抗生素的耐藥率>85%,見表4。

表4 CRE耐藥性情況

3 討論

目前，腸桿菌科細菌仍然是引起感染性疾病的主要病原體,主要引起呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血流感染及醫(yī)院內感染等。在過去的10年中，碳青霉烯類藥物被認為是治療耐藥革蘭陰性菌感染的最后一道防線。隨著碳青霉烯類耐藥菌株尤其是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌檢出率的快速上升，已成為當前臨床抗感染治療的難題[1]。

本研究中分離的CRE菌株主要為肺炎克雷伯菌肺炎亞種(180株，占72.58%)和大腸埃希菌(20株，占8.06%)，這可能是由于檢出CRE的主要標本來源為痰液標本(105株，占42.34%)和尿液標本(63株，占25.40%)，而痰液和尿液中的主要病原菌為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，這與國內的報道一致[2,3]。

本研究中分離的CRE主要來自于重癥監(jiān)護病房(ICU)，共分離出117株，占比為47.18%。這與國內的諸多相關報道一致[4-8]，這可能的原因是重癥監(jiān)護病房患者的病情嚴重，住院時間較長，常常使用呼吸機及侵入性操作，導致ICU患者的感染幾率較高。同時，ICU患者常常使用高效廣譜抗生素，容易導致多重耐藥菌的出現(xiàn)。

耐藥性分析顯示，本研究中分離的CRE對臨床常用的18種抗生素的耐藥性普遍較高，除阿米卡星的耐藥率為41.9%外，其他抗生素的耐藥率都在70%以上，β-內酰胺類抗生素的耐藥率>85%。導致腸桿菌科細菌對碳青霉烯耐藥的主要原因是由于產(chǎn)生碳青霉烯酶、通道蛋白缺失和外排泵的過表達，其中產(chǎn)生碳青霉烯酶是引起腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素耐藥的主要機制[9]。目前產(chǎn)KPC酶的肺炎克雷伯菌為CRE主要傳播菌株,其他的還有VIM酶、NDM酶和0XA酶[10],在我國CRE的主要種類是產(chǎn)KPC 肺炎克雷伯菌,并以ST11 型菌株為主要流行ST 型[11]。

綜上所述，CRE的耐藥現(xiàn)象非常嚴重，同時，由于碳青霉烯酶的耐藥基因可通過質粒在不同菌種間水平傳播[12]，臨床應重視并加強對醫(yī)院感染的預防和控制，防止耐藥菌感染的爆發(fā)。