鐘一鳴，羅昕怡，李艷明，李虹玲，簡(jiǎn)子娟，晏 群，劉文恩

[1. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖南 長(zhǎng)沙 410008； 2. 國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(湘雅醫(yī)院)，湖南 長(zhǎng)沙 410008； 3. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系，湖南 長(zhǎng)沙 410013)]

變棲克雷伯菌(Klebsiellavariicola)是克雷伯菌屬肺炎克雷伯菌復(fù)合群的一員，在植物生態(tài)系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用，近年來也發(fā)現(xiàn)變棲克雷伯菌可引起人和動(dòng)物的感染[1-2]。由于臨床微生物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法的局限性，變棲克雷伯菌與肺炎克雷伯菌兩者的菌落特點(diǎn)、鏡下形態(tài)和傳統(tǒng)的生化反應(yīng)相似，導(dǎo)致臨床上變棲克雷伯菌經(jīng)常被錯(cuò)誤地鑒定為肺炎克雷伯菌[2-4]。研究[5-6]顯示，肺炎克雷伯菌的臨床分離株中，約20%的菌株實(shí)際為變棲克雷伯菌和類肺炎克雷伯菌。變棲克雷伯菌和肺炎克雷伯菌均是機(jī)會(huì)性病原菌，可導(dǎo)致血流感染、呼吸道感染和尿路感染等[7-9]。黃洪等[2]采用MALDI-TOF MS對(duì)1 323株肺炎克雷伯菌(經(jīng)生化鑒定)進(jìn)行檢測(cè)，質(zhì)譜鑒定結(jié)果顯示有1.97%為變棲克雷伯菌，且菌株來源包括痰、肺泡灌洗液、腦脊液、尿等多種標(biāo)本。該團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)變棲克雷伯菌攜帶多種耐藥基因，耐碳青霉烯變棲克雷伯菌ST型別與耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌國(guó)內(nèi)主要流行克隆型別并不相同[2]。關(guān)于變棲克雷伯菌攜帶毒力因子是否與肺炎克雷伯菌相似，不同報(bào)道仍存在爭(zhēng)議[2-3]。研究[7]表明，變棲克雷伯菌感染患者的病死率高于肺炎克雷伯菌感染患者。因此，變棲克雷伯菌感染的臨床重要性及臨床意義被低估，其真實(shí)流行率被不精確檢測(cè)方法所掩蓋。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于臨床分離變棲克雷伯菌感染患者臨床特征的研究尚未見報(bào)道，本課題組前期對(duì)中國(guó)中部某大型三級(jí)教學(xué)醫(yī)院連續(xù)六年臨床鑒定為肺炎克雷伯菌的2 193株菌株進(jìn)行全基因組測(cè)序，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有70株是變棲克雷伯菌[10]，本研究擬進(jìn)一步探索變棲克雷伯菌感染患者的臨床特征，為臨床上該病原菌的防控提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2013年1月—2018年7月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院臨床分離的非重復(fù)肺炎克雷伯菌2 193株，經(jīng)全基因組學(xué)測(cè)序顯示，包括變棲克雷伯菌70株，以70株變棲克雷伯菌感染患者作為試驗(yàn)組研究對(duì)象，并以隨機(jī)數(shù)字法選取同期70例肺炎克雷伯菌感染患者作為對(duì)照。全基因組學(xué)測(cè)序采用BGISEQ-500(MGI，深圳，中國(guó))高通量測(cè)序平臺(tái)完成。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》中關(guān)于人類醫(yī)學(xué)科研倫理原則的條款，已被中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2020101028)。

1.2 臨床資料收集 收集兩組患者的基本人口學(xué)資料(性別、年齡、基礎(chǔ)疾病)，感染來源，感染部位，感染前[吸煙史、1年內(nèi)是否入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、是否使用過侵入性導(dǎo)管、是否氣管插管或切開、是否接受手術(shù)治療、90 d內(nèi)抗菌藥物暴露史、90 d內(nèi)住院(超過2 d)史、30 d內(nèi)血液凈化治療史、機(jī)體免疫低下或抑制(是否接受腫瘤放射治療、化學(xué)治療、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等治療)]情況，感染后抗菌藥物使用情況，住院日數(shù)，預(yù)后情況(30天不良預(yù)后包含死亡和放棄生命支持治療)等信息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位間距)[M(IQR)]表示，兩組間比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；對(duì)于分類變量?jī)山M間數(shù)據(jù)比較，則應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及基礎(chǔ)疾病 變棲克雷伯菌組患者男性49例(70%)，女性21例(30.0%)，男女比例2.3∶1；年齡1 d～95歲，中位年齡51歲，1歲以內(nèi)的嬰兒期患者6例(8.6%)；肺炎克雷伯菌組患者男性43例(61.4%)，女性27例(38.6%)，男女比例1.6∶1；年齡3～86歲，中位年齡56歲；兩組間患者性別及總體年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。變棲克雷伯菌組患者心血管疾病(22.9%)最多見，其次是糖尿病(15.7%)、腫瘤(12.6%)；肺炎克雷伯菌組患者心血管疾病(32.9%)最多見，其次是肝疾病(18.6%)、呼吸系統(tǒng)疾病(14.3%)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 感染部位分布 變棲克雷伯菌感染部位主要來自呼吸系統(tǒng)(48.6%)，其次是血流(8例，11.4%)、腹腔內(nèi)(8例，11.4%)；肺炎克雷伯菌感染部位主要來自呼吸系統(tǒng)(61.4%)，其次是泌尿系統(tǒng)(15.7%)。兩組患者感染部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 感染前臨床特征 變棲克雷伯菌組患者因接受過腫瘤放射和/或化學(xué)治療、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療而導(dǎo)致免疫力低下或抑制的患者比例高于肺炎克雷伯菌組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.039)；而其他指標(biāo)如一年內(nèi)入住ICU、中心靜脈置管、鼻胃管、引流管、尿管、氣管插管/切開、1年內(nèi)手術(shù)史、90 d內(nèi)抗菌藥物暴露史、90 d內(nèi)住院(>2 d)史、30 d內(nèi)血液凈化史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 變棲克雷伯菌感染患者和肺炎克雷伯菌感染患者臨床特征比較

續(xù)表1 (Table 1， Continued)

2.4 感染后抗菌藥物治療及預(yù)后 感染后使用抗菌藥物治療方面，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。70例變棲克雷伯菌感染患者預(yù)后不良15例(21.4%)，其中1例患者死亡，14例患者放棄治療；肺炎克雷伯菌組預(yù)后不良8例(11.4%)，其中1例患者死亡，7例患者放棄治療。

2.5 藥敏結(jié)果比較 變棲克雷伯菌組菌株與肺炎克雷伯菌對(duì)常見抗菌藥物耐藥情況比較結(jié)果見表2。變棲克雷伯菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率均<40%，變棲克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率均低于肺炎克雷伯菌(均P<0.001)。

表2 變棲克雷伯菌與肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥性的比較

3 討論

變棲克雷伯被認(rèn)為是一種新的細(xì)菌物種，通過傳統(tǒng)的生化反應(yīng)很難將變棲克雷伯菌與肺炎克雷伯菌區(qū)分開，在臨床微生物實(shí)驗(yàn)室通常會(huì)將變棲克雷伯菌錯(cuò)誤地鑒定為肺炎克雷伯菌[2]，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于變棲克雷伯菌感染特點(diǎn)的研究未見報(bào)道。本研究基于高通量測(cè)序技術(shù)，對(duì)國(guó)內(nèi)某醫(yī)院連續(xù)6年非重復(fù)患者的非重復(fù)標(biāo)本分離的2 193株肺炎克雷伯菌進(jìn)行全基因組學(xué)測(cè)序，準(zhǔn)確區(qū)分出變棲克雷伯菌與肺炎克雷伯菌[10]，此為國(guó)內(nèi)首次大規(guī)模采用全基因組測(cè)序篩選并研究變棲克雷伯菌感染的臨床特征，為研究該病原菌感染提供數(shù)據(jù)。

近年來，國(guó)內(nèi)外關(guān)于高毒力肺炎克雷伯菌的報(bào)道層出不窮[12-14]，該菌可以引起免疫力正常個(gè)體發(fā)生嚴(yán)重的侵襲性社區(qū)獲得性感染，并擴(kuò)散性轉(zhuǎn)移，引起了全球?qū)W者的廣泛研究[12-14]。本研究結(jié)果顯示，變棲克雷伯菌感染與肺炎克雷伯菌感染人群年齡相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)變棲克雷伯菌導(dǎo)致6例1歲以內(nèi)的嬰兒感染，與Farzana等[15]研究結(jié)果吻合，該團(tuán)隊(duì)在2019年分析了一起由變棲克雷伯菌引起的新生兒敗血癥暴發(fā)，發(fā)現(xiàn)變棲克雷伯菌導(dǎo)致了新生兒病死率顯著升高[15]，提示應(yīng)該警惕該菌在嬰兒群體中的流行傳播。

本研究結(jié)果顯示，接受過腫瘤放射和/或化學(xué)治療、糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑治療而導(dǎo)致免疫力低下或抑制的患者更容易感染變棲克雷伯菌，與肺炎克雷伯菌組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這些患者由于腫瘤或其他基礎(chǔ)疾病，需長(zhǎng)期接受各種放射和/或化學(xué)治療或使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，使得自身免疫力低下，體內(nèi)條件致病菌感染的可能性增加，成為醫(yī)院感染的重點(diǎn)人群[16]，變棲克雷伯菌是否更易侵犯免疫力低下患者，需要更多數(shù)據(jù)支撐，但本研究結(jié)果提示這類人群需重點(diǎn)關(guān)注。

研究[7]表明，變棲克雷伯菌是瑞典斯德哥爾摩地區(qū)血流感染的常見原因，且比肺炎克雷伯菌血流感染的病死率更高。Dahl等[17]報(bào)道了1例全胰切除術(shù)后由變棲克雷伯菌引起的嚴(yán)重?cái)⊙Y。本研究中變棲克雷伯菌主要分離自肺部感染患者，其次則來源于血流感染和腹腔內(nèi)感染，與肺炎克雷伯菌引起的感染分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中變棲克雷伯菌感染組患者預(yù)后情況與肺炎克雷伯菌組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鑒于高毒力肺炎克雷伯菌在血流感染中的報(bào)道逐漸增多[18-19]，而變棲克雷伯菌是否也存在高毒力侵襲性菌株尚不明確，因此后續(xù)需多中心大樣本的研究來明確變棲克雷伯菌引起的血流感染流行情況。

藥敏檢測(cè)結(jié)果顯示，變棲克雷伯菌對(duì)多種臨床常用抗菌藥物的耐藥率均低于肺炎克雷伯菌，與研究[6-7]一致。可能是由于肺炎克雷伯菌在臨床上的流行率高，長(zhǎng)期的醫(yī)院內(nèi)感染以及多種抗菌藥物的選擇壓力下菌株的耐藥性增加，再加上多種攜帶耐藥基因的質(zhì)粒在肺炎克雷伯菌株之間的轉(zhuǎn)移傳播[20-21]，加重了肺炎克雷伯菌的耐藥性。雖然變棲克雷伯菌的藥敏檢測(cè)結(jié)果顯示該菌對(duì)多種抗菌藥物敏感性高，但仍需加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用的管控，根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物，防止多重耐藥變棲克雷伯菌株的產(chǎn)生和傳播。

綜上所述，本研究在國(guó)內(nèi)首次大規(guī)模采用全基因組測(cè)序篩選并研究變棲克雷伯菌感染的臨床特征，該菌作為一種新的病原體已經(jīng)在臨床出現(xiàn)，感染后大部分臨床特征與肺炎克雷伯菌感染類似，因接受過腫瘤放射和/或化學(xué)治療、糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑治療而導(dǎo)致免疫力低下或抑制的患者更易感染變棲克雷伯菌，同時(shí)需警惕該菌在1歲以內(nèi)嬰兒群體的流行傳播。此外，雖然變棲克雷伯菌目前耐藥率較低，仍應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該菌的藥敏監(jiān)控，規(guī)范臨床合理使用抗菌藥物，以防耐藥性菌株的產(chǎn)生。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。