陳小伍 朱達(dá)堅(jiān) 劇永樂 伍錦浩 陸光生 歐陽滿照 任寶軍 封 靜

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬順德第一人民醫(yī)院胃腸外科，佛山 528300）

腹腔鏡輔助根治性右半結(jié)腸切除術(shù)因解剖復(fù)雜，須清掃腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）的外科干周圍淋巴組織，是腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中難度較大的術(shù)式。目前，以SMV為標(biāo)記的中間入路法是腹腔鏡輔助根治性右半結(jié)腸切除術(shù)較為常用的手術(shù)入路［1～7］，但對(duì)于結(jié)腸系膜內(nèi)脂肪較多、SMV顯示不清的病例，該入路法會(huì)增加SMV損傷出血的風(fēng)險(xiǎn)，并且較難準(zhǔn)確地分辨出融合筋膜間隙（Toldt’s間隙）與胰腺十二指腸前筋膜間隙。對(duì)此，我們?cè)谝許MV為標(biāo)記中間入路的基礎(chǔ)上，總結(jié)出以回結(jié)腸血管為標(biāo)記右下入路法。2010年1月～2011年12月我們以回結(jié)腸血管為標(biāo)記右下入路行腹腔鏡輔助根治性右半結(jié)腸切除術(shù)28例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男13例，女15例。年齡32～81歲，（59.2±10.5）歲。均有排便習(xí)慣及糞便性狀的改變。術(shù)前電子纖維結(jié)腸鏡檢查，腫瘤位于盲腸3例，升結(jié)腸14例，肝區(qū)結(jié)腸5例，右半橫結(jié)腸6例；均為單發(fā)腫瘤，腫瘤侵及腸壁1/3～1周，腫瘤大小2.5～8 cm；腫瘤腫塊型9例，潰瘍型15例，浸潤型4例；活檢病理證實(shí)為結(jié)腸腺癌。術(shù)前胸片及全腹部CT（平掃+增強(qiáng)）排除肺、肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤侵犯鄰近器官者。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)腸鏡提示盲腸、升結(jié)腸、肝區(qū)結(jié)腸或右半橫結(jié)腸單個(gè)腫瘤；活檢病理檢查證實(shí)為腺癌；術(shù)中腹腔鏡探查腫瘤＜10 cm，能滿足腹腔鏡手術(shù)操作空間要求。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已有腸梗阻、腸穿孔表現(xiàn)；腹腔和盆腔B超或CT及胸片檢查提示已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）；既往有結(jié)直腸手術(shù)或放化療史；治療前腸鏡檢查提示多發(fā)大腸癌；因重要器官功能障礙不能耐受手術(shù)。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹手術(shù)。氣管內(nèi)插管全身麻醉。取仰臥位、水平分腿固定并呈“大”形。術(shù)者站于病人兩腿之間，第一助手站于病人右側(cè)，持鏡者站于病人左側(cè)。trocar位置：采用五孔法，臍下緣作為觀察孔，左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)作為術(shù)者主操作孔，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)作為術(shù)者輔助操作孔，右中腹鎖骨中線上2個(gè)第一助手輔助操作孔。①向右牽引并提起回結(jié)腸血管蒂，以回結(jié)腸血管為標(biāo)記，于回結(jié)腸血管下緣水平充分打開升結(jié)腸系膜，尋找系膜后的Toldt’s間隙，顯露出十二指腸水平段（圖1）。②沿此間隙向回結(jié)腸血管根部解剖，清掃其根部淋巴結(jié)與脂肪組織，顯露回結(jié)腸血管與SMV的夾角，沿SMV表面向頭側(cè)切開升結(jié)腸系膜，于距回結(jié)腸血管根部0.5 cm處離斷回結(jié)腸血管（圖2，3）。③提起升結(jié)腸系膜，沿SMV右側(cè)緣，于先前顯露的十二指腸水平段表面向頭側(cè)解剖，由此進(jìn)入胰腺十二指腸前筋膜間隙，并向頭側(cè)及外側(cè)游離擴(kuò)大此間隙（圖4）。④分別沿Toldt’s間隙和胰腺十二指腸前筋膜間隙向頭側(cè)及外側(cè)游離，至十二指腸水平部下緣匯合（圖5），匯合后向外側(cè)游離至升結(jié)腸外側(cè)腹膜返折處，向頭側(cè)游離至膈結(jié)腸韌帶（圖5，6）。⑤提起橫結(jié)腸系膜，于胰頸表面依次分離和離斷右結(jié)腸血管、中結(jié)腸血管右支，進(jìn)入網(wǎng)膜囊（圖7，8）。⑥于胃網(wǎng)膜血管弓下方，向右側(cè)切開胃結(jié)腸韌帶，于肝右葉下方切開膈結(jié)腸韌帶，在結(jié)腸肝曲外側(cè)，向尾側(cè)切開升結(jié)腸外側(cè)腹膜返折，直至盲腸外側(cè)壁，將右半結(jié)腸、長約15 cm末段回腸及其系膜游離。⑦取上腹部正中切口約6 cm（切口的長度要根據(jù)腫瘤的大小決定），用自制的塑料套保護(hù)切口，病變腸管拉出體外，行右半結(jié)腸切除、回橫結(jié)腸吻合。在直視下關(guān)閉系膜裂孔，在升結(jié)腸旁溝放置引流管自右下腹麥?zhǔn)峡滓鲶w外，關(guān)閉切口，縫合腹壁戳口。所有患者術(shù)后均抗癌綜合治療。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹情況、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

28例均順利完成腹腔鏡輔助手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中未發(fā)生SMV、十二指腸、輸尿管、生殖血管損傷等并發(fā)癥。術(shù)中出血量53～142 ml，（89±17）ml；手術(shù)時(shí)間109～191 min，（158±21）min；清掃淋巴結(jié)15～28枚，（19.6±1.8）枚；術(shù)后排氣時(shí)間35～78 h，（64.4±10.2）h；術(shù)后住院時(shí)間 6～13 d，（8.9±1.7）d。術(shù)后無切口感染、吻合口漏、腹腔膿腫等并發(fā)癥。術(shù)后病理均為結(jié)腸癌，低分化腺癌5例，中分化腺癌13例，高分化腺癌7例，黏液腺癌3例；術(shù)后Dukes分期：A期4例，B期15例，C期9例。28例隨訪至2012年6月，隨訪6～30個(gè)月，平均17.2月，均未發(fā)生吻合口復(fù)發(fā)，穿刺孔或小輔助切口種植轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。

3 討論

基于腫瘤的根治性與手術(shù)安全性，對(duì)于腹腔鏡結(jié)直腸根治性切除術(shù)來說，外科醫(yī)師更重視腹腔鏡下外科平面的構(gòu)建［8］。腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)的外科平面有2個(gè)：升結(jié)腸及其系膜與腎前筋膜的間隙（Toldt’s間隙）、橫結(jié)腸及其系膜與胰腺十二指腸前筋膜的間隙。如何能快速有效地進(jìn)入這2個(gè)外科平面并符合腫瘤根治的無瘤原則，是腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)中外科醫(yī)師所必須思考的問題。

圖1 以ICV為標(biāo)記，打開AM，尋找出Toldt’s間隙

圖2 沿ICV與SMV夾角及SMV向頭側(cè)切開AM

圖3 于根部0.5 cm處離斷ICA、ICV

圖4 分離胰腺十二指腸前筋膜間隙

圖5 Toldt’s間隙與胰腺十二指腸前筋膜間隙匯合

圖6 向頭側(cè)游離至膈結(jié)腸韌帶

圖7 離斷右結(jié)腸血管

圖8 離斷中結(jié)腸血管右支 AM：升結(jié)腸系膜；B：膽囊；D：十二指腸；FFS：融合筋膜間隙；G：胃；ICA：回結(jié)腸動(dòng)脈；ICV：回結(jié)腸靜脈；L：肝臟；MCA：中結(jié)腸動(dòng)脈；MCV：中結(jié)腸靜脈；P：胰腺；PRF：腎前筋膜；R：腎臟；RCV：右結(jié)腸靜脈；RGEV：胃網(wǎng)膜右靜脈；SMV：腸系膜上靜脈；TM：橫結(jié)腸系膜

腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)手術(shù)入路中，內(nèi)側(cè)入路法（即從根部先處理右半結(jié)腸系膜血管，再由內(nèi)向外游離系膜、結(jié)腸）已被證實(shí)更符合無瘤操作原則，比外側(cè)入路法（即從右結(jié)腸旁溝由外向內(nèi)先游離結(jié)腸、系膜，再分離結(jié)扎右半結(jié)腸系膜血管）能夠達(dá)到更高的5年存活率，獲得更好的治療效果［9］。在內(nèi)側(cè)入路法中，大多數(shù)學(xué)者都是遵循以SMV作為標(biāo)記，從回結(jié)腸血管與 SMV夾角起，沿SMV向頭側(cè)切開升結(jié)腸系膜，沿途裸化離斷回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管，再于SMV右側(cè)緣尋找Toldt’s間隙與胰腺十二指腸前筋膜間隙。臨床實(shí)踐表明，對(duì)于體形偏瘦，結(jié)腸系膜內(nèi)脂肪較少，SMV顯示清晰病例，該入路法的實(shí)施較為方便簡捷，但對(duì)于體形較為肥胖，結(jié)腸系膜內(nèi)脂肪較多，SMV顯示不清病例，實(shí)施該入路法會(huì)增加SMV損傷出血的機(jī)會(huì)，沿SMV主干右側(cè)解剖尋找外科平面時(shí)，較厚的結(jié)腸系膜內(nèi)脂肪也會(huì)阻礙Toldt’s間隙與胰腺十二指腸前筋膜間隙的尋找。

我們體會(huì)即使在較為肥胖體形的病例中，回結(jié)腸血管相對(duì)腸系膜上血管更容易辨認(rèn)，而且包繞回結(jié)腸血管的升結(jié)腸系膜活動(dòng)度較好，一般情況下鉗夾回結(jié)腸血管遠(yuǎn)端就能把升結(jié)腸系膜提起，在提起的回結(jié)腸血管下緣沿水平方向充分切開升結(jié)腸系膜，在此平面能較快較好地分離出Toldt’s間隙，并顯露出十二指腸水平段。因此，對(duì)于腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)2個(gè)外科平面的建立，我們的經(jīng)驗(yàn)是在回結(jié)腸血管下緣水平充分打開升結(jié)腸系膜，從此處能快速準(zhǔn)確地找到Toldt’s間隙，并顯露出十二指腸水平段，再于SMV右側(cè)緣，借助先前顯露的十二指腸水平段，能快速準(zhǔn)確地找到胰腺十二指腸前筋膜間隙。另外，先建立外科平面，后處理血管的手術(shù)操作技巧，即先建立Toldt’s間隙外科平面，再根部游離回結(jié)腸血管，建立胰腺十二指腸前筋膜間隙外科平面，在根部游離右結(jié)腸血管和中結(jié)腸血管右支，既能保證腫瘤的根治性，又能保證手術(shù)的安全性。我們將上述手術(shù)入路與手術(shù)路徑命名為以回結(jié)腸血管為標(biāo)記右下入路法。本組28例按照上述手術(shù)入路與手術(shù)路徑完成了腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中未發(fā)生SMV、十二指腸、輸尿管、生殖血管損傷等手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后無切口感染、吻合口漏、腹腔膿腫等并發(fā)癥，取得了較好的手術(shù)效果。由于我們開展此方法的時(shí)間尚短，應(yīng)用病例數(shù)不多，隨訪時(shí)間不長，其優(yōu)缺點(diǎn)還需要在大宗病例中驗(yàn)證。

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