葉永強(qiáng) 郭祥峰 徐權(quán)斌 王 戈 王 磊

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬湖西醫(yī)院肝膽外科，單縣 274300）

以往認(rèn)為病程超過72 h的急性膽囊炎由于局部的水腫重，出血多，不適宜再行手術(shù)，但是我們多年的臨床工作體會(huì)，超過72 h但沒有超過7 d的急性膽囊炎病人在有經(jīng)驗(yàn)的腔鏡醫(yī)生操作下可以安全地完成手術(shù)，術(shù)后沒有發(fā)生明顯的并發(fā)癥，但是對(duì)于病程超過7 d的病人手術(shù)難度明顯增大，發(fā)生副損傷的可能性增加。為探討急性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，本文將2008年2月～2011年8月103例急性膽囊炎按病程分為3組，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究告知病人及家屬實(shí)施的治療方案，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施（200703）。

本研究103例，男67例，女36例。年齡16～83歲，（57.6±7.3）歲。右上腹疼痛92例，右上腹不適11例，合并發(fā)熱38例。膽囊結(jié)石85例（結(jié)石直徑0.2～3.5 cm，單發(fā)23例，多發(fā)62例）；單純膽囊炎18例。發(fā)病3 d內(nèi)就診為A組42例，3～7 d為B組37例，7～13 d為C組24例。3組一般資料比較見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①急性起病，包括慢性膽囊炎癥急性發(fā)作病人；②B超、CT或MRI檢查提示膽囊炎癥、水腫，體積不同程度增大，壁增厚；③臨床癥狀和體征支持急性膽囊炎癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕手術(shù)者；②要求行開腹手術(shù)者；③合并有膽囊占位性病變者。

表1 3組一般資料比較（±s）

表1 3組一般資料比較（±s）

A組：4例合并高血壓??；B組：2例合并糖尿病，5例合并高血壓??；C組：3例合并糖尿病，1例同時(shí)合并糖尿病和高血壓病，8例合并高血壓病。A、B組與C組合并癥有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；3組年齡兩兩比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）

組別 年齡（歲）性別 病種 合并癥男女 膽囊結(jié)石 膽囊炎 有 無A組（n=42）46.3±11.0 27 15 40 2 4 38 B 組（n=37） 53.0±9.6 24 13 32 5 7 30 C 組（n=24） 59.1±13.1 16 8 21 3 12 12 F（χ2）值P值F=10.640 0.000 χ2=0.039 0.981 χ2=1.997 0.368 χ2=14.814 0.001

1.2 方法

氣管插管全身麻醉。仰臥位，頭高腳低位。三孔或四孔（一般使用三孔，復(fù)雜或顯露困難者用四孔）腹腔鏡膽囊切除術(shù) （laparoscopic cholecystectomy，LC）。CO2氣腹，氣腹壓力 10～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），根據(jù)病人情況適當(dāng)調(diào)整高低。三角區(qū)主要采取銳性游離，適當(dāng)結(jié)合鈍性分離，完整游離出膽囊管及膽囊血管后離斷，根據(jù)結(jié)石性狀、大小及膽囊管直徑等決定是否膽囊管切開，防止膽囊管殘端殘石。根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置引流，術(shù)后膽囊及三角區(qū)組織標(biāo)本送病理檢查。術(shù)后6 h開始下床活動(dòng)并進(jìn)流食。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間：從切皮開始到縫合完畢。②術(shù)中出血量：負(fù)壓吸引器內(nèi)吸引出液體量減去沖洗液量加上紗布測算值（腔鏡下使用紗布條，經(jīng)稱重后得出血液重量，再換算出毫升數(shù)）。③并發(fā)癥發(fā)生率。④中轉(zhuǎn)開腹率。⑤腹腔引流量，拔除引流管的指征為24 h引流量＜10 ml，無膽汁。

2 結(jié)果

3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。C組四孔LC占25.0％（6/24），顯著高于A組（χ2=8.241，P=0.004），與B組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=3.366，P=0.068），B組與A組無顯著差異（χ2=0.013，P=0.911）。A組未放置引流，中轉(zhuǎn)率和并發(fā)癥率均為0。B組14例放置引流，1例因膽囊管開口于右肝管，右肝管開口位置低，術(shù)中解剖時(shí)間長，術(shù)后第2天出現(xiàn)膽汁漏，經(jīng)腹腔鏡下探查發(fā)現(xiàn)為小的迷走膽管，經(jīng)縫扎后治愈；其余均在1～3d內(nèi)拔除引流管。C組中轉(zhuǎn)開腹率16.7％（4/24），與B組2.7％（1/37）雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（可能與C組例數(shù)偏少有關(guān)），但手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯延長，出血量明顯增多。病理結(jié)果顯示，膽囊三角區(qū)膠原纖維含量隨炎癥時(shí)間的延長，逐漸增加，水腫減輕（圖1～3）。103例隨訪6～36個(gè)月，平均27個(gè)月，5例偶有右上腹不適者，對(duì)癥處理緩解，余無明顯不適。

表2 3組術(shù)中、術(shù)后情況比較（x±s）

3 討論

80％的急性膽囊炎病人可以迅速得到緩解，僅有20％左右的病人需要手術(shù)干預(yù)［1，2］，在這20％病人中還存在手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的問題。急性膽囊炎早期（一般是72 h之內(nèi)）應(yīng)積極手術(shù)，原因：①炎癥反應(yīng)相對(duì)輕；②早期手術(shù)可以降低并發(fā)癥（如膽囊穿孔、膿腫等）發(fā)生的幾率，否則要等到炎癥消退后6～8周再實(shí)施手術(shù)。這個(gè)結(jié)果在腔鏡和開腹手術(shù)中均得到驗(yàn)證［3，4］。

因3 d后膽囊炎癥重，局部解剖結(jié)構(gòu)改變，并且開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，從病人利益出發(fā)，選擇保守治療，等炎癥消退后再手術(shù)更加合適，這無形中增加了病人的痛苦和治療費(fèi)用。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，尤其是腔鏡外科的發(fā)展，從臨床和病人利益的角度，我們應(yīng)重新審視急性膽囊炎癥下腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握。國內(nèi)外對(duì)3 d后是否能安全實(shí)施LC進(jìn)行了探索［3～7］，7 d 內(nèi)成功實(shí)施 LC 逐漸被大家接受，但是前瞻性研究少。腹腔鏡手術(shù)也有其固有的局限性，例如觸覺的喪失、技術(shù)含量高、器械要求高等原因?qū)е略诖隧?xiàng)技術(shù)的開始階段，由于經(jīng)驗(yàn)較少，會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性增多，但是隨著經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的進(jìn)步，這些方面的缺陷得到了一定的彌補(bǔ)，這樣我們?cè)谒伎际欠裎覀冞€要堅(jiān)持要求急性膽囊炎病人3 d以上保守治療的處理原則？從我們的臨床實(shí)踐中我們體會(huì)并不是3 d以上的病人必須實(shí)施保守治療才對(duì)病人有利，我們認(rèn)為在發(fā)病3～7 d實(shí)施手術(shù)從病理生理和臨床角度出發(fā)都是可行的，經(jīng)臨床驗(yàn)證也是可行的，所以我們?cè)O(shè)計(jì)了這個(gè)臨床試驗(yàn)來對(duì)此觀點(diǎn)進(jìn)行探索和研究，以期提供更加科學(xué)的臨床證據(jù)來驗(yàn)證我們的臨床觀察結(jié)果。

圖1 三角區(qū)組織基本正常，內(nèi)見黏膜腺體結(jié)構(gòu)正常，黏膜下見少許纖維結(jié)締組織HE染色×40

圖2 發(fā)病5d三角區(qū)組織，漿膜面少量纖維組織增生HE染色×100

圖3 發(fā)病9d三角區(qū)組織，上皮下及平滑肌間大量纖維組織增生，內(nèi)見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、泡沫樣細(xì)胞及分葉核白細(xì)胞浸潤HE染色×20

在術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富的情況下，絕大多數(shù)急性期（病程＜7d）病人均可成功手術(shù)，但超過7d后手術(shù)難度大，發(fā)生損傷的可能性增大，原因?yàn)?d后局部病理改變由炎性滲出轉(zhuǎn)變?cè)錾?，由于纖維性組織的增生，導(dǎo)致局部結(jié)構(gòu)由疏松變得致密，而經(jīng)保守治療后致密纖維組織得到了改建，三角結(jié)構(gòu)趨于正常化，手術(shù)的成功率增加。本研究結(jié)果顯示，病人在急性炎癥期實(shí)施手術(shù)只要采取鈍銳結(jié)合的方法實(shí)施，發(fā)生副損傷的幾率相對(duì)較小，尤其是在發(fā)病3d內(nèi)，手術(shù)均在較短的時(shí)間完成，無中轉(zhuǎn)開腹和并發(fā)癥發(fā)生，但是隨著炎癥時(shí)間的增加，組織學(xué)上逐漸從炎性細(xì)胞浸潤和組織水腫過渡到炎癥水腫與纖維組織形成相混雜，直至三角部位的纖維化形成，手術(shù)的操作和結(jié)果可能會(huì)有較大的差別。

我們除通過術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中評(píng)估等方面對(duì)炎癥的程度進(jìn)行觀察之外，我們對(duì)不同時(shí)期的膽囊切除標(biāo)本的三角區(qū)進(jìn)行了病理檢查，結(jié)果顯示：急性期組織中炎性細(xì)胞主要是中性粒細(xì)胞浸潤明顯，增生不明顯；在亞急性期細(xì)胞浸潤以漿細(xì)胞浸潤為主，并可見到新鮮肉芽組織，后期可見明顯的膠原纖維增多。這與病理學(xué)上傷后5～6d左右膠原纖維逐漸開始形成，其后1周膠原形成最活躍的觀點(diǎn)相符，從而反證我們的觀點(diǎn)。

手術(shù)難易界點(diǎn)應(yīng)該在纖維組織化形成之前，但是臨床上尚無如此精確的方法來度量，只能憑借發(fā)病時(shí)間、臨床癥狀和影像學(xué)檢查間接反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示7 d之內(nèi)實(shí)施手術(shù)是可行的，但是手術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間會(huì)稍增加，放置引流管的幾率會(huì)增加，這與病程發(fā)展階段有關(guān)，從病人的獲益的角度來看是值得的。我們對(duì)復(fù)雜或顯露困難者采用四孔LC，C組7～13d手術(shù)，四孔LC的患者明顯多于A組（χ2=8.241，P=0.004）。

我們強(qiáng)調(diào)在72 h以后實(shí)施LC是因?yàn)椋孩佻F(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展尤其是腹腔鏡下技術(shù)和圍手術(shù)期處理技術(shù)的提高；②有部分病人的膽囊結(jié)石經(jīng)過保守治療后不能緩解，不能到6～8周后再手術(shù)，往往需要被迫實(shí)施開腹手術(shù)；③6～8周后手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)并不比在7 d內(nèi)手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率低，因?yàn)樵?～7 d內(nèi)手術(shù)膽囊三角的界限相對(duì)仍比較清楚，發(fā)生副損傷的機(jī)會(huì)并不會(huì)明顯增加；④臨床的實(shí)踐也證明了在7d內(nèi)，通過鈍銳結(jié)合的方法，可以完成手術(shù)，并不增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。但是不能超過7 d，7d后纖維瘢痕形成，組織變的較為致密，LC的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率增加，LC要極其慎重。本研究結(jié)果顯示，隨著發(fā)病至手術(shù)間隔的延長，手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率均有升高的趨勢(shì)，四孔LC幾率增加，表明手術(shù)困難亦增加。

任何治療方法都是受當(dāng)時(shí)特定的認(rèn)識(shí)水平、科學(xué)技術(shù)發(fā)展水平等因素的影響，隨著技術(shù)水平的發(fā)展和對(duì)疾病規(guī)律認(rèn)識(shí)的不斷提高，許多曾經(jīng)認(rèn)為不能實(shí)施的手術(shù)可以實(shí)施，不成熟的手術(shù)逐漸成熟，LC也是同樣經(jīng)歷了不能到可能，逐漸到基本可以取代開腹手術(shù)成為治療膽囊疾病的主要手術(shù)方法，從最近的文獻(xiàn)也可見一斑［8，9］。

本研究3組年齡和合并癥組間有差異，但在此情況下我們積極實(shí)施手術(shù)，部分病人由三孔改為四孔實(shí)施手術(shù)，均沒有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)相對(duì)是安全的，在現(xiàn)有的技術(shù)條件下，如果高齡病人膽囊的急性炎癥不及時(shí)處理，反過來會(huì)導(dǎo)致合并癥加重，對(duì)病人的危害可能更大，我們認(rèn)為更應(yīng)積極實(shí)施手術(shù)。

總之，傳統(tǒng)認(rèn)為3d作為界限，3d以上保守為主的觀點(diǎn)在腔鏡技術(shù)得到提高的今天有可能受到挑戰(zhàn)。我們認(rèn)為對(duì)發(fā)病7d內(nèi)的病人，在B超等影像學(xué)檢查的指導(dǎo)下，嚴(yán)格LC手術(shù)適應(yīng)證的選擇，符合病人利益。

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