譚家昌 徐鴻育 楊有猛 羅 宇 史 明

（廣西壯族自治區(qū)貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院骨三區(qū)，貴港 537100）

兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折并不常見。轉(zhuǎn)子下骨折的治療經(jīng)歷了從牽引、石膏固定、外固定支架和鋼板內(nèi)固定到能早期活動和減少并發(fā)癥的彈性釘固定的歷程。在北美，彈性釘已成為手術(shù)治療兒童長骨干骨折的首選治療方法［1］。然而，文獻(xiàn)中關(guān)于兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折使用彈性釘治療的報道較少，治療結(jié)果差別較大，尚無統(tǒng)一的治療方法。我院2009年3月～2010年12月使用改良彈性髓內(nèi)釘技術(shù)治療16例兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男12例，女4例。年齡7～15歲，平均9.8歲。體重30～52 kg，平均40.1 kg。左側(cè)6例，右側(cè)10例。致傷原因：交通傷8例，高處墜落傷4例，重物砸傷2例，跌傷2例。骨折類型：穩(wěn)定型骨折（橫斷或短斜型）9例，非穩(wěn)定型骨折（粉碎性骨折或長斜型骨折）7例。均符合轉(zhuǎn)子下骨折的定義標(biāo)準(zhǔn)。均為閉合性損傷，14例為單一骨折，2例為交通傷致多發(fā)骨折。所有患兒均采用彈性釘治療。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在可透X線的手術(shù)床上進(jìn)行。均使用2枚瑞士Synthes公司逆行彈性釘。根據(jù)術(shù)前X線片，在前后位和側(cè)位X線片上測量股骨髓腔最狹窄處直徑減1 cm，結(jié)果再除以2，即為選用的彈性釘直徑。長度統(tǒng)一為440 mm，根據(jù)需要最后剪除釘尾。

患者仰臥位，在大腿遠(yuǎn)端側(cè)方透視進(jìn)釘點的遠(yuǎn)方2 cm切開，以利于插入彈性釘并縮小切口長度。在皮膚切口以下分離皮下組織，顯露側(cè)方遠(yuǎn)端股骨干骺端。使用手尖錐開孔。將合適的髓內(nèi)釘放置在起始孔位置后，使用X線透視監(jiān)測。外側(cè)的彈性釘首先經(jīng)過骨折端，進(jìn)入或稍遠(yuǎn)離大轉(zhuǎn)子凸起視術(shù)中骨折的穩(wěn)定性決定。這有區(qū)別于先前描述的彈性釘技術(shù)，彈性釘頂部停留在大轉(zhuǎn)子凸起以下部位。在內(nèi)側(cè)行切開并放置同樣大小的彈性釘。內(nèi)側(cè)彈性釘進(jìn)入股骨頸，直到停留在股骨頭遠(yuǎn)離近端骨骺大約1 cm處。這是另一處改良的技術(shù)，有別于先前內(nèi)側(cè)彈性釘與外側(cè)彈性釘停留在同一平面，并指向股骨頸內(nèi)的股骨矩。為了減少軟組織激惹，釘尾突出遠(yuǎn)端開口約1 cm。術(shù)中使用X線透視監(jiān)測復(fù)位后活動肢體時骨折的穩(wěn)定性，如果必要，術(shù)后使用髖“人”字石膏外固定制動。2例因復(fù)位失敗采用有限切開復(fù)位，其余患兒均采用閉合復(fù)位。

1.3 術(shù)后處理

4例粉碎性骨折患者復(fù)位后壓力檢查透視發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定性不佳，采用髖“人”字石膏固定4～6周，拆除石膏后患肢即開始功能鍛煉。其余12例術(shù)后不需要外固定，堅持不負(fù)重離床活動，直到骨折出現(xiàn)X線和臨床愈合跡象。定期復(fù)查X線片了解骨折愈合情況，當(dāng)X線片顯示骨性愈合后，可手術(shù)取出彈性釘。采用Flynn等［3］提出的髓內(nèi)釘治療股骨骨折的評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，肢體不等長＜1.0 cm，骨折成角＜5°，無疼痛，無并發(fā)癥出現(xiàn)；良，肢體不等長 ＜2.0 cm，骨折成角＜10°，無疼痛，并發(fā)癥少或可以解決；差，肢體不等長＞2.0 cm，骨折成角 ＞10°，有疼痛，并發(fā)癥嚴(yán)重或可以持續(xù)存在。

2 結(jié)果

典型病例見圖1。16例傷口均Ⅰ期愈合，無感染發(fā)生。隨訪11～32個月，平均21個月。骨折愈合時間8～16周，平均10.1周。3例發(fā)生輕微并發(fā)癥（1例切開復(fù)位患兒延遲愈合，2例釘尾“激惹”，內(nèi)固定取出后緩解）。1例內(nèi)翻成角骨折成角7°；1例粉碎性骨折患兒出現(xiàn)矢狀面成角，向后成角12°，下肢短縮不超過1.8 cm。均無功能異常。無骨不連、髓內(nèi)釘折斷、骨骺損傷等并發(fā)癥。所有患兒患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動度與健側(cè)相仿，骨折愈合后患肢行走和活動功能正常。按 Flynn等［3］的評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)14例，良 1例，差 1例。骨折愈合優(yōu)良率 94％（15/16）。術(shù)后6～10個月骨折愈合后及時行彈性釘取出，無再骨折發(fā)生。

圖1 9歲男性，正位X線片（A）提示右股骨干轉(zhuǎn)子下骨折，彈性釘固定術(shù)后1個月X線片（B）示骨折對位對線良好

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療是非常獨特的［2］。由于此區(qū)域代償力線不良的能力有限，以及強大的肌肉牽拉作用使骨折近端屈曲、外展和外旋畸形，很難保持復(fù)位的位置。另一個常見原因是，此區(qū)域骨折類型多種多樣，比如長斜行和螺旋形骨折，通常需要細(xì)致的選擇才能取得很好的效果。

兒童轉(zhuǎn)子下骨折治療方式很多，包括90°屈髖屈膝牽引后延遲髖“人”字石膏固定，鋼板內(nèi)固定，帶鎖髓內(nèi)釘和彈性髓內(nèi)釘，外固定支架固定。彈性釘作為一種載荷分享裝置，其良好的彎曲性避免在插入時損傷骺板，相對小的切口與傳統(tǒng)的鋼板固定技術(shù)相比美容優(yōu)越性明顯。在過去的10年里，彈性髓內(nèi)釘逐漸被推廣使用并取得了令人鼓舞的效果。潘駿等［4］使用彈性釘治療大齡兒童股骨粗隆下骨折14例，經(jīng)與石膏固定組進(jìn)行對照研究，結(jié)果顯示彈性釘組在影像學(xué)評價、關(guān)節(jié)功能及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯優(yōu)于保守治療組，而且更加符合微創(chuàng)原則。然而，由于解剖的特殊性，大多數(shù)文獻(xiàn)顯示轉(zhuǎn)子下骨折采用彈性釘治療的效果明顯不如股骨干骨折。當(dāng)使用彈性釘治療轉(zhuǎn)子下骨折時，技術(shù)對骨折的穩(wěn)定性非常關(guān)鍵。Flynn等［3］觀察到在股骨近端1/3使用彈性釘固定術(shù)后成角＞5°的發(fā)生率較高。本組與Flynn的方法不一樣，彈性釘更向近端放置以利于提高穩(wěn)定性。從圖1可以看到，在轉(zhuǎn)子下骨折，為了增加穩(wěn)定性，將彈性釘更加向近端放置是非常有必要的。為了確保股骨骨折近端的穩(wěn)定性，我們建議對于不穩(wěn)定型骨折可以常規(guī)使用尾帽以利于控制旋轉(zhuǎn)和成角，減少骨折端的應(yīng)力并保持骨折相對穩(wěn)定；并且盡量使用大直徑的彈性釘。本組16例中穩(wěn)定型骨折（橫斷或短斜型）9例，非穩(wěn)定型骨折（粉碎性骨折或長斜型骨折）7例，結(jié)果1例骨折成角5°～10°（良），1例粉碎性骨折術(shù)后骨折成角＞10°（差）但下肢短縮不超過2 cm，骨折愈合優(yōu)良率為94％（15/16）。

鮑琨等［5］認(rèn)為彈性釘?shù)淖罴堰m應(yīng)證是長骨干的橫行、短斜行和短螺旋形骨折，對于長斜行和螺旋形骨折則不能很好地控制縱向移位，容易產(chǎn)生對線不良。通過以上技術(shù)改良，我們體會到對一部分長斜行和螺旋形骨折同樣可以獲得穩(wěn)定的固定。建議對于開放性或病理性兒童轉(zhuǎn)子下骨折，多發(fā)傷或合并閉合顱腦損傷，年齡＞10歲，牽引治療后未能達(dá)到理想復(fù)位的單純轉(zhuǎn)子下骨折均應(yīng)采取手術(shù)治療。

只要合理使用彈性髓內(nèi)釘，對當(dāng)前的技術(shù)稍加改進(jìn)，大部分轉(zhuǎn)子下骨折可以取得安全和成功的治療效果，而且更加微創(chuàng)。

1 Sink E，F(xiàn)aro F，Polousky J，et al.Decreased complications of pediatric femur fractures with a change in management.JPediatr Orthop，2010，30：633－637.

2 高均宏，朱海濤，馮 健，等.亞洲型股骨近端抗旋髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（9）：841－843.

3 Flynn JM，Hresko T，Reynolds RA，et al.Tianium elastic nails for pediatric femur fractures：a multicenter study of early results with analysis of complications.JPediatr Orthop，2001，21（1）：4－8.

4 潘 駿，武垚森，易先宏，等.彈性髓內(nèi)釘治療大齡兒童股骨粗隆下骨折的臨床療效分析.中華小兒外科雜志，2010，31（1）：34－37.

5 鮑 琨，陳云豐，仲 飚，等.應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折的體會.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11（1）：28－29.