石云，張道全，張利，陳小波，趙青，羅國(guó)軍，陳瑜，石元海

高海拔地區(qū)外傷連枷胸的手術(shù)治療分析

石云，張道全，張利，陳小波，趙青，羅國(guó)軍，陳瑜，石元海

（成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院胸心外科，云南昆明650031）

高海拔；胸外傷；連枷胸；記憶合金

高海拔地區(qū)低氣壓低氧，較平原地區(qū)對(duì)外傷性胸部傷的病人損害更大，特別是伴有連枷胸的病人。本組討論對(duì)2005年7月～2010年9月我科收治的昆明地區(qū)（海拔1880 m）130例外傷性連枷胸的救治。

資料與方法130例患者中，男93例，女37例，年齡18～73歲，均為雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折，骨折肋骨3～10根，均有胸壁軟化塌陷，反常呼吸。交通傷108例，墜落傷15例，塌方砸傷7例；合并血?dú)庑?20例，肺挫傷及肺不張124例，其他部位損傷30例。

手術(shù)方法：全組均在入院后急診或亞急診靜脈麻醉插管下進(jìn)行手術(shù)，在傷部外側(cè)橫行或縱行切口，開(kāi)胸完成胸內(nèi)血腫清除、肺裂口傷修補(bǔ)、活動(dòng)出血止血、膈肌修補(bǔ)、骨折肋骨解剖復(fù)位后，進(jìn)行固定肋骨。根據(jù)肋骨骨折數(shù)、橫經(jīng)，選擇記憶合金固定材料。常規(guī)置胸腔內(nèi)閉式引流前10例皮下有積液或感染，后120例改為同時(shí)置皮下引流，以后無(wú)積液或感染。術(shù)后抗感染、補(bǔ)足血容量，適合血球比積以45%～50%為妥[1]。12例采用鼻導(dǎo)管和面罩霧化同時(shí)給氧（6～8 L/min）[2]，118例ICU呼吸機(jī)輔助呼吸，輔助呼吸4～12 h 22例，24 h 56例，36 h 20例，48 h 13例，50 h 8例，60 h 6例，80 h 3例，＞7 d 2例。初期可提高氧濃度，供氧部分加用PEEP（5～8 cmH2O），將血氧飽含度維持在90%以上。

結(jié)果全組術(shù)后連枷胸、反常呼吸縱隔擺動(dòng)消失，呼吸明顯改善，呼吸痛術(shù)后立即緩解，胸部無(wú)畸形，肺功能通氣功能正常120例（93%）；術(shù)后半年隨訪80例，X線片示骨折端骨性愈合恢復(fù)良好，達(dá)到解剖復(fù)位，內(nèi)固定牢固無(wú)移位，無(wú)折斷、無(wú)內(nèi)固定失敗發(fā)生。30例術(shù)后8～24個(gè)月取出內(nèi)固定材料。

討論多根多處骨折所致的浮動(dòng)胸壁，亦稱連枷胸。由于連枷胸所致的反常呼吸主功導(dǎo)致縱隔擺動(dòng)，從而成為影響呼吸的重要因素之一，嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致“呼吸窘迫綜合癥”的發(fā)生。既往采取保守治療，并發(fā)癥較多，病程長(zhǎng)，骨折穩(wěn)定性差，傷者呼吸痛明顯，致不愿咳嗽、咯痰，肺活量減少、氣道分泌物積聚，容易引起肺部感染及肺不張。高海拔地區(qū)低壓低氧的環(huán)境因素更易發(fā)生低氧血癥，缺氧如不及時(shí)手術(shù)，易引起重要器官損害[3]。本組采取入院后急診或亞急診完成連枷胸手術(shù)，實(shí)施“清胸術(shù)”和肋骨內(nèi)固定術(shù)，避免了外傷后胸部及其它部位儲(chǔ)多并發(fā)癥。

連枷胸病人如未經(jīng)手術(shù)治療，骨折愈合后胸廊塌陷，肋骨畸形愈合，還會(huì)影響胸部美觀，增加患者思想負(fù)擔(dān)。隨著專科手術(shù)技術(shù)的成熟和固定器材的快速發(fā)展創(chuàng)新，采用內(nèi)固定器械和材料進(jìn)行連枷胸手術(shù)內(nèi)固定穩(wěn)定肋骨骨折，防止了胸部反常呼吸，維護(hù)了胸部完整性，現(xiàn)已逐漸得到大多數(shù)同行專家的認(rèn)可。對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的患者，為減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可以選擇固定以多處骨折塌陷的支持肋骨，而不必要所有骨折處都復(fù)位固定[4]。

醫(yī)學(xué)上的高原共識(shí)是海拔3000m以上，而地理學(xué)上亞高原指海拔1 000m以上。昆明地區(qū)海拔1880m，屬高海拔亞高原，所測(cè)大氣壓85 kpa，含氧量268 g/m3，屬低氣壓低氧分壓地區(qū)。除考慮到急、重、危胸部傷積極救治手術(shù)外，還認(rèn)識(shí)到上述亞高原環(huán)境的不利因素，做到圍手術(shù)期防治和關(guān)注避免低壓低氧加重胸部損傷和并發(fā)癥的發(fā)生。本組入住后，絕對(duì)保證呼吸道通暢，采用鼻塞和面罩霧化同時(shí)供氧[3]，增加ICU室內(nèi)的富氧濃度。據(jù)資料報(bào)道，每增加1%的室內(nèi)氧濃度，相當(dāng)于使海拔下降300 m[4]。本組中海拔下降300 m[4]。本組中118例回ICU病房后，用高氧濃度呼吸機(jī)輔助呼吸，如血氧飽度達(dá)不到90%，則加用PEEP[5]，并保持氣道濕化，注意保暖。因創(chuàng)傷后失血量大，要注意補(bǔ)足血容量，最適血球比積在40%～50%[5]，以提高血液攜氧能力。

［1］張西洲.高原供氧研究進(jìn)展[J]．高原醫(yī)學(xué)雜志,2010,1： 58-61.

［2］李素芝,高玨琪.高原疾病學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：63.

［3］趙青,陳喻,石云.手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折的臨床觀察[J]．重慶醫(yī)藥,2010,3：345-346.

［4］LEON-VELARDE F,MAQQIORINI M,REEVES,T,et al. Consensus statement on chronic and subacute high altitude diseases[J]．High Alt Med Boil,2005,6(4)：155-157.

［5］石云,張利,陳喻.高海拔地區(qū)29例雙瓣膜置換術(shù)的手術(shù)治療[J]．云南醫(yī)藥,2009,30(4):435.

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1006-4141（2012）04-0368-02

2012－02－29

石云（1954～）男，山西洪洞人，主任醫(yī)師，從事心胸外科學(xué)專業(yè)30余年。