李 燕 (唐山市工人醫(yī)院心內(nèi)一科，河北 唐山 063000)

冠心病(CHD)發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢〔1〕;美國CHD死亡率占心臟病死亡數(shù)的50% ～75%，我國占10% ～20%〔2〕，并呈增長趨勢。冠脈鈣化總積分(TCS)是目前廣泛使用的臨床評估CHD的參考標準之一，TCS越高，CHD診斷率越高〔3，4〕。同型半胱氨酸(HCY)是一種反應性血管損傷氨基酸，高HCY血癥與血管疾病有著密切聯(lián)系〔5〕。本文采用質(zhì)量-數(shù)量Cox回歸模型探討老年CHD的影響因素，旨在為其治療提供依據(jù)，提高其生活質(zhì)量(QOL)。

1 資料與方法

1.1 對象 2009年6月至2011年3月我院接受治療的老年CHD患者184例，因資料填寫不完善或不愿接受研究而排除4例，余180例，其中男86例，女94例，年齡65～89(平均71)歲;均符合1997年國際心臟病學會和協(xié)會(ISPC)及WHO臨床診斷標準，無腦、腎、肝、肺等重要器官病變，無精神疾病史及嚴重認知功能障礙，自愿參與研究并簽訂知情同意書。

1.2 調(diào)查問卷 調(diào)查均采用面詢方式，在患者入院后1 w內(nèi)完成，使用統(tǒng)一問卷調(diào)查表，參加的調(diào)查人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓。內(nèi)容包括:①一般情況:性別、年齡、身體指數(shù)(BMI)、文化程度、婚姻狀況、高血壓、高血脂、糖尿病、家族史等。②生活習慣及自我保健情況:是否吸煙、飲酒，接受有關(guān)CHD健康知識教育及參與身體監(jiān)測情況等。③焦慮自評量表(SAS):共計20個項目，每一條目相當于一個有關(guān)癥狀，評分標準為:“1級”經(jīng)常不;“2級”偶爾;“3級”經(jīng)?；蚝芏?“4級”頻繁或一直，按1～4級計分法。焦慮評定的臨界值標準分為50分，大于50分為焦慮，分值越高，焦慮傾向越明顯。④抑郁自評量表(SDS):該量表主要測各癥狀出現(xiàn)頻度，由20個項目組成，采用4級評分。其評分標準為:“1級”沒有或很少時間;“2級”小部分時間;“3級”相當多時間;“4級”絕大部分或全部時間，按1～4級計分法，以標準分53分為界值，大于53分為抑郁。SDS有較高的信度和效度，能較準確地反映自評者主觀感受的抑郁程度，可作為臨床了解焦慮癥狀的一種自評工具，應用廣泛。

1.3 TCS分類 對患者冠狀動脈進行鈣化分析，參照有關(guān)研究〔6〕分為TCS正常組(TCS ＜ 50)及 TCS異常組(TCS≥50)。對患者心臟的掃描采用東芝心電門控16層螺旋CT，生化指標的測定由OlympusAU5400型全自動生化分析儀完成。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SAS6.12軟件及質(zhì)量-數(shù)量Cox回歸模型，計量數(shù)據(jù)以±s表示，兩組間均數(shù)比較采用獨立樣木t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，相關(guān)因素采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 TCS異常對CHD患者的影響 TCS異常組HCY、甘油三酯(TG)顯著高于 TCS正常組，TCS異常組高密度脂蛋白(HDL)則明顯低于TCS正常組(P＜0.05)。而兩組膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、尿微量白蛋白排泄率等差異不明顯(P＞0.05)。見表1。

2.2 CHD患者基本情況的統(tǒng)計學分布及其相關(guān)性分析 將180例患者的性別、年齡、BMI、文化程度、婚姻狀況、家族遺傳史、吸煙、飲酒等因素，分別進行單因素Cox回歸分析，即對可能的影響因素進行初篩，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，文化程度、吸煙史、家族史、SAS、SDS評分等因素有統(tǒng)計學意義(a=0.15)。然后將上述經(jīng)單因素Cox回歸分析有統(tǒng)計學意義的因素同時引入模型進行多因素Cox回歸分析，在變量進入模型的標準(SLE)=0.1和變量在模型中保留的標準(SLS)=0.1水平上，用后退法篩選出5個有統(tǒng)計學意義的因素，即文化程度、吸煙史、家族史、SAS、SDS評分。見表2。

2.3 TCS正常組和TCS異常組各病史指標間的差異 TCS正常組和TCS異常組間腦卒中史、吸煙史、高血壓史比例差異高度顯著(均P＜0.01)。見表3。

2.4 TCS異常的影響因素 Logistic回歸分析提示，HCY、TG、HDL、腦卒中史、吸煙史、高血壓史為TCS的危險因素。見表4。

表1 TCS異常組和TCS正常組間各指標比較(±s)

表1 TCS異常組和TCS正常組間各指標比較(±s)

組別 n HCY(μmol/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)尿微量白蛋白排泄率(μg/min)TCS正常組 6 15.839±1.092 1.225±0.287 4.982±1.231 2.678±0.513 1.923±0.761 0.634±0.761 TCS異常組 174 17.028±2.922 1.899±1.003 4.865±1.023 1.182±0.324 2.135±0.651 0.892±1.037 t值 －0.273 －2.279 0.479 0.761 0.680 0.529 P值0.025 0.015 0.562 0.018 0.425 0.527

表2 CHD患者基本情況的統(tǒng)計學分布

表3 TCS正常組和TCS異常組各病史指標間的差異(n)

表4 Logistic回歸分析TCS異常的影響因素

3 討論

CHD又稱缺血性心臟病，是冠狀動脈粥樣硬化致使心肌缺血缺氧而引起的心臟病，是多種生物學因素和心理、社會因素共同造成的，其發(fā)生、發(fā)展與情緒應激和行為特征有密切聯(lián)系，心理行為因素與軀體因素在疾病的發(fā)生發(fā)展中互相作用，形成惡性循環(huán)〔1〕。在心理行為因素中尤以焦慮、抑郁情緒最為常見。長時間的嚴重焦慮則表明適應不良而有害于身心健康，焦慮已被公認與CHD發(fā)展相關(guān)，在多變量模型中，消極情緒如焦慮抑郁可預測CHD預后。抑郁同樣與CHD發(fā)展存在一種關(guān)系，可引起心血管疾病。QOL是一個可定量且可測量的概念，主要指患者的舒適程度及主觀感受和對生活的滿意程度，這種滿意度表現(xiàn)為良好感覺、體能狀態(tài)、情感狀態(tài)及智力能力的改善，其內(nèi)涵涉及疾病及接受各種診治、護理對患者生活的綜合影響。

質(zhì)量-數(shù)量Cox回歸分析的基本原理是將反映QOL多個維度的得分作為協(xié)變量引入模型，并規(guī)定在一定的顯著性水平上不被剔除，同時引入?yún)f(xié)變量(可能的影響因素)，采用Cox回歸模型進行分析，其作用在于控制或調(diào)整“QOL”協(xié)變量(一般作為效應不變的協(xié)變量)，分析可能影響因素的作用。本文結(jié)果提示，文化程度、吸煙史、家族史、SAS、SDS評分等是影響CHD患者QOL較為重要的因素。

冠脈鈣化是冠狀動脈粥樣硬化的標志，目前臨床上廣泛采用心臟CT檢測TCS來評估冠脈鈣化程度，從而來評價CHD患病情況〔7〕。國內(nèi)外多項研究顯示，TCS與冠狀動脈狹窄程度呈正線性相關(guān)，TCS越高，CHD 診斷率越高〔8～10〕。HCY 是蛋氨酸去甲基后形成的一種含硫基氨基酸，是一種反應性血管損傷氨基酸，HCY一旦升高，心腦血管病變危險性相應增高，可作為心腦血管病變特別是冠狀動脈粥樣硬化的獨立危險因素。本研究結(jié)果提示HCY是TCS異常的影響因素，HCY越高，冠脈鈣化異?？赡苄栽酱螅c國內(nèi)外研究〔8～10〕結(jié)果一致。研究顯示〔11〕，在糖尿病病人，TG升高與CHD危險性呈正相關(guān)，且為獨立相關(guān)。多變異分析顯示，TG＞1.4 mmol/L，TC＞5.7 mmol/L，平均CHD年患病率是低于此數(shù)值的3倍。TC升高可以直接致動脈硬化或通過相關(guān)的代謝異常引起動脈硬化，如乳糜殘基積聚、極低密度脂蛋白殘基積聚和小而致密的LDL生成。血清TG升高時，X因子活性升高，纖維蛋白原激活抑制因子-1(PAI-1)和血小板凝聚性增加，也加速糖尿病患者動脈硬化。本研究結(jié)果與此報道一致。

綜上，影響老年CHD患者QOL的因素較多，其中有文化程度、SAS、SDS、HCY、TG、HDL、吸煙史、腦卒中史、高血壓史等危險因素，提示老年CHD患者在接受心臟病治療的同時，要關(guān)注對其造成影響的原因，并積極糾正各項危險因素，以期獲得滿意療效，改善遠期預后。

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