楊錦茹 李 芬 姜 玨 (西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，陜西 西安 7006)

在動脈硬化的發(fā)病機制中，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損是一個早期關(guān)鍵性環(huán)節(jié)。內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的改變使內(nèi)皮依賴性血管舒張功能減退，出現(xiàn)異常血管收縮，促使動脈硬化的發(fā)生和發(fā)展。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)前女性冠心病的發(fā)病率約為男性的1/10，而絕經(jīng)期后其發(fā)生率和病死率明顯上升，與男性接近，說明雌激素對女性絕經(jīng)期前心血管具有保護(hù)作用〔1〕。如何從雌激素的心血管作用機制中挖掘防治冠心病的有益線索，使其能更安全有效地為老年婦女服務(wù)是目前研究的熱點。本研究應(yīng)用無創(chuàng)性超聲檢測絕經(jīng)期婦女在進(jìn)行性激素治療前后肱動脈內(nèi)皮舒張功能的變化情況，以探討高頻超聲在早期動脈硬化診斷中的價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選取自然絕經(jīng)在1年以上，診斷有更年期綜合征者60例，均同意參加測試，根據(jù)是否進(jìn)行性激素治療分為:治療組30例，年齡50～60〔平均(54.6±3.1)〕歲，在一般對癥治療的基礎(chǔ)上，堅持性激素治療1年以上。對照組30例，年齡50～60〔平均(55.4±3.2)〕歲，未進(jìn)行激素治療，進(jìn)行一般對癥治療，如服用維生素C、維生素E、谷維素等。

1.2 激素缺乏的診斷要點 ①有嚴(yán)重或多個絕經(jīng)期癥狀;②雌激素缺乏的體征;③對3個月的試驗性治療有反應(yīng)(癥狀緩解或消失);④激素水平測定，卵泡刺激素(FSH)超過30～40 U/L，雌二醇(E2)少于180 pmol/L(50 pg/ml)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病，肝臟、腎臟和胰腺疾病，心腦血管疾病及家族史;②慢性消耗性疾病、惡性腫瘤及骨折;③煙酒嗜好，使用咖啡因病史。

1.4 性激素治療的藥物服用方法 在檢查乳腺、子宮、卵巢B超及婦科常規(guī)檢查后，確定無服用性激素的禁忌證，每日口服替勃龍-利維愛(Tibolone，Livial，歐加農(nóng)制藥有限公司)2.5 mg，睡前定時服用，均堅持連續(xù)用藥1年以上。

1.5 肱動脈內(nèi)皮舒張功能的測定 使用Acuson 512型及Aloka α10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為8.0～10.0 MHz。測量肱動脈的內(nèi)皮舒張功能〔包括內(nèi)皮依賴性血管舒張功能(EDD)、非內(nèi)皮依賴性血管舒張功能(EIDD)〕。于性激素治療前及1年后分別進(jìn)行測定。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件，對于數(shù)值變量，首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，對于符合正態(tài)分布和方差齊性的數(shù)據(jù)，采用±s描述其分布，采用t檢驗進(jìn)行組間比較。

2 結(jié)果

治療組與對照組在實驗開始時E2、EDD、EIDD均無顯著性差異(P＞0.05);治療1年后檢測，對照組的E2、EDD降低(P＜0.05)，EIDD無明顯變化(P＞0.05);治療組的E2、EDD較治療前明顯升高(P＜0.01)，EIDD變化不明顯(P＞0.05);治療組與對照組相比 E2、EDD升高(P＜0.01)，EIDD無明顯變化(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組在治療前后的E2、EDD、EIDD水平比較( ± s，n=30)

表1 兩組在治療前后的E2、EDD、EIDD水平比較( ± s，n=30)

與治療前比較:1)P＜0.05;2)P＜0.01;與對照組比較:3)P＜0.01

組別 E2治療前治療后對照組 37.1±17.5 30.6±11.91) 7.3±2.2 7.0±1.92)治療后EDD(%)治療前 治療后EIDD治療前21.3±4.2 21.2±4.221.1±3.1 20.9±2.9治療組 36.7±11.0 160.4±59.62)3) 7.2±1.7 11.5±2.02)3)

3 討論

性激素是治療更年期綜合征的首選方法，已證實傳統(tǒng)的性激素治療在治療絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂、心血管不穩(wěn)定癥狀、泌尿生殖道癥狀、預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松方面有較好的療效。已有研究發(fā)現(xiàn)〔2〕:替勃龍在體內(nèi)某些部位產(chǎn)生雌激素活性，能有效緩解與絕經(jīng)相關(guān)的多種癥狀，但對子宮內(nèi)膜無雌激素的作用，因而，不刺激子宮內(nèi)膜增殖，對乳腺亦無雌激素效應(yīng)。長期服用替勃龍，它的雌激素代謝產(chǎn)物能增加NO合成并加速其作用，因此有益于對抗心血管系統(tǒng)疾病。

最近的研究發(fā)現(xiàn)〔3〕，較年輕的女性接受性激素治療能顯著減低冠狀動脈鈣化的發(fā)生。因為年輕女性的血管內(nèi)皮還很健康，血管彈性良好，具有擴(kuò)張的潛力，因此容易從雌激素中獲益。所以用藥和年齡間存在一個“時間窗”。50～59歲絕經(jīng)后婦女使用雌激素治療冠脈鈣化積分減低42%，而持續(xù)服用雌激素治療則降低更明顯，可達(dá)61%。冠脈鈣化是預(yù)測心血管事件的獨立危險因素，也是動脈粥樣硬化的標(biāo)志，由此可見使用性激素治療對心血管的保護(hù)作用與其降低冠脈鈣化有關(guān)。

雌激素對血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用主要是調(diào)控內(nèi)皮細(xì)胞膜上蛋白的選擇素，防止白細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)皮細(xì)胞，再通過NO途徑使血管擴(kuò)張。雌激素可通過改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖和遷移等直接效應(yīng)和調(diào)節(jié)脂代謝、改善血流動力學(xué)和凝血纖溶系統(tǒng)的功能以及抗氧化作用等間接效應(yīng)來改善血管功能，其中以雌激素受體介導(dǎo)的直接效應(yīng)為主。

動脈硬化主要病變存在于動脈內(nèi)膜，而內(nèi)膜最重要的細(xì)胞便是內(nèi)皮細(xì)胞，所以心血管疾病的一個早期病理改變就是內(nèi)皮功能障礙，它可以出現(xiàn)在動脈硬化病變形成之前。由此可見，動脈硬化的原始動力是由于存在血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷并由此造成的內(nèi)皮功能減退。本研究使用高頻率超聲探頭觀察到女性絕經(jīng)后血管EDD顯著下降，性激素治療后，隨著體內(nèi)雌激素水平的升高，EDD得到明顯改善，并且雌激素與內(nèi)皮依賴性舒張功能間存在顯著正相關(guān)，提示婦女絕經(jīng)后存在血管內(nèi)皮功能異常，雌激素對內(nèi)皮舒張功能具有保護(hù)作用。動脈粥樣硬化是一種全身性的血管疾病，血管功能和形態(tài)的改變不是局部病變，全身血管都將會出現(xiàn)程度不同但性質(zhì)一致的改變，其中表淺動脈與冠狀動脈應(yīng)有著相同的發(fā)病機制、相似的危險因素以及共同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。因此本文結(jié)果表明，能夠通過探查表淺血管的病變以推測體內(nèi)臟器血管的改變，來預(yù)測冠心病的發(fā)生和發(fā)展?fàn)顩r。

1 呂寶經(jīng)，郭晉村，陸尚彪，等.絕經(jīng)后婦女冠心病患者雌激素、凝血及纖溶系統(tǒng)的變化〔J〕.中華心血管病雜志，2004;32(1):33-5.

2 Hanifi-Moghaddam P，Gielen SC，Kloosterboer HJ，et al.Molecular portrait of the progestagenic and estrogenic actions of tibolone:behavior of cellular networks in response to tibolone〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，2005;90(2):973-83.

3 Manson JE，Bassuk SS.Invited commentary:hormone therapy and risk of coronary heart disease why renew the focus on the early years of menopause〔J〕?Am J Epidemiol，2007;166(5):511-7.