張 欣 王 量 孫樹東 何 苗 莊秋紅 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長春 3004)

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科頸及其以上部位的骨折。外力作用是肱骨近端骨折的主要因素。高齡患者肱骨近端骨折表現(xiàn)較復(fù)雜，且靠近關(guān)節(jié)面，多數(shù)患者骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重。一直以來對(duì)此類骨折的治療方法有爭議。隨著治療技術(shù)的不斷發(fā)展和植入材料的不斷研發(fā)，人工肱骨頭置換與鎖定加壓板內(nèi)固定已成為治療高齡肱骨近端復(fù)雜骨折的重要手段。但兩者療效國內(nèi)、外報(bào)道不一，頗有爭議。本研究比較兩者治療高齡肱骨近端骨折的優(yōu)缺點(diǎn)及療效，為臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2005年1月至2008年11月收治并得到隨訪的肱骨近端骨折住院治療患者(年齡＞60歲)30例，男13例，女17例，年齡60～84〔平均(73±11)〕歲。右側(cè)25例，左側(cè)5例。Neer分型〔1〕:三部分骨折24例，四部分骨折6例。受傷原因:車禍傷9例，跌傷19例，其他2例。行鎖定板治療18例，人工肱骨頭置換12例。兩組患者在年齡、性別、病因和骨折分型等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 人工肱骨頭置換組 患者采用仰臥位，患肩用泡沫墊墊高。常規(guī)消毒、鋪單后貼無菌透明保護(hù)貼膜。取三角肌、胸大肌間入路，將頭靜脈拉向內(nèi)側(cè)，顯露肩關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊，于肱二頭肌肌腱溝內(nèi)側(cè)約2 cm處切開關(guān)節(jié)囊，取出肱骨頭，清除淤血和游離的骨塊等，注意保護(hù)肱二頭肌長頭，保留肱骨大、小結(jié)節(jié)及附著的肌肉組織，盡可能保存肱骨近端骨折處的骨組織，肱骨髓腔擴(kuò)髓到適當(dāng)?shù)拇笮。瑳_洗髓腔。將大、小結(jié)節(jié)臨時(shí)復(fù)位，以確定假體的高度，即假體不能低于大結(jié)節(jié)的上緣，同時(shí)注意肱二頭肌肌腱溝的位置。沖洗髓腔并拭干，注入骨水泥，插入假體，保持假體的適當(dāng)高度，同時(shí)使假體外側(cè)的翼狀突出位于肱二頭肌肌腱溝的后緣，從而保持假體肱骨頭后傾約30°，刮除肱骨近端多余的骨水泥，露出髓腔約1 cm，維持假體位置直至骨水泥硬化。沖洗關(guān)節(jié)腔，安裝肱骨頭假體，關(guān)節(jié)復(fù)位。將大、小結(jié)節(jié)復(fù)位于肱骨近端假體上，并用鋼絲固定(亦可于骨水泥硬化前用骨水泥將其固定)，于骨裂隙間取肱骨頭松質(zhì)骨植骨。放置引流管，修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊等軟組織?；顒?dòng)關(guān)節(jié)無障礙后，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 鎖定板組 采用肩關(guān)節(jié)前方三角肌、胸大肌間隙入路。于三角肌與胸大肌間分離頭靜脈，并將其與三角肌部分肌纖維一同向內(nèi)側(cè)牽開，盡量避免損傷頭靜脈與三角肌之間相連的血管分支。上肢輕度外展，鈍性分開三角肌下滑囊，即可清楚顯露骨折端，清除骨折端周圍軟組織及血腫，輕度內(nèi)外旋上臂即可明確肱二頭肌長頭肌腱及大小結(jié)節(jié)的位置。對(duì)于伴有盂肱關(guān)節(jié)脫位的患者，肱骨頭在腋窩前下方，由于被肱二頭肌與喙肱肌聯(lián)合腱包裹很難復(fù)位，術(shù)中必要時(shí)可切斷肱二頭肌長頭以利復(fù)位，固定完成后將其與肱二頭肌短頭縫合。先以裝有1 mm直徑克氏針的電鉆在肱骨大、小結(jié)節(jié)、肱骨遠(yuǎn)折端以及肱骨頭的下緣各鉆2個(gè)洞，然后通過鉆孔穿入粗縫線以備牽引復(fù)位及臨時(shí)固定用。術(shù)中應(yīng)避免干擾大、小結(jié)節(jié)上的肩袖肌止點(diǎn)，以免影響肱骨頭血供，將肱骨頭向上頂?shù)郊珀P(guān)節(jié)盂的中心，恢復(fù)肱骨上端位置，并使其與肱骨干骨折對(duì)合，確認(rèn)骨折遠(yuǎn)近端的結(jié)節(jié)間溝對(duì)合一致，注意糾正內(nèi)翻畸形。復(fù)位后骨折斷端如有骨質(zhì)缺損應(yīng)進(jìn)行自體或異體骨植入，必要時(shí)可配合使用骨水泥。用克氏針將肱骨遠(yuǎn)、近端臨時(shí)固定。將鎖定鋼板置于結(jié)節(jié)間溝后緣10 mm，近端離肱骨大結(jié)節(jié)近端止點(diǎn)5 mm的位置，避免損傷位于肱二頭肌腱后方上行的旋肱前動(dòng)脈外側(cè)升支。在具有固定角度帶螺紋的鉆頭導(dǎo)向器的導(dǎo)引下，沿肱骨近端固定4～5枚鎖定螺釘，其方向設(shè)計(jì)為交叉固定。肱骨干部可用標(biāo)準(zhǔn)3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘與鎖定釘聯(lián)合固定。固定次序?yàn)橄裙潭ü钦圻h(yuǎn)端肱骨干，再固定肱骨近端。術(shù)中注意使用C型臂X線機(jī)進(jìn)行驗(yàn)證，確保螺釘長度未穿過關(guān)節(jié)面。根據(jù)情況，對(duì)于粉碎較重的NeerⅣ型骨折，可將撕裂的肩袖用可吸收縫線通過鎖定鋼板近端的縫合孔進(jìn)行縫合修補(bǔ)，留置負(fù)壓引流，活動(dòng)無障礙后，關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 嚴(yán)密觀察病人生命體征。常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物3～5 d，預(yù)防感染。注意觀察手指末梢血運(yùn)、感覺、皮溫、運(yùn)動(dòng)及上肢有無腫脹等變化。術(shù)后患側(cè)上肢行懸吊固定，術(shù)后第2天拔除切口引流。早期可行肘部以下及健康肢體的功能練習(xí)，以防止肌萎縮和骨質(zhì)疏松等情況發(fā)生，但應(yīng)根據(jù)個(gè)體評(píng)估情況，制定出合理的康復(fù)計(jì)劃。大致可分為五個(gè)階段。第一階段:術(shù)后1 w內(nèi)，在止痛泵的作用下進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，減輕患者痛苦，主要行被動(dòng)功能鍛煉，以保持肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，目的是減少關(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織粘連，促進(jìn)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。第二階段:術(shù)后1～2 w，協(xié)助患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)。第三階段:術(shù)后3 w起，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)仰臥前驅(qū)上舉、聳肩練習(xí)、擴(kuò)胸練習(xí)等。第四階段:術(shù)后5 w起，進(jìn)行主動(dòng)鍛煉，逐步增加三角肌及肩袖的肌力。第五階段:術(shù)后7 w起，主要增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和力量。治療過程中要注意防治骨質(zhì)疏松藥物的應(yīng)用。

1.3 數(shù)據(jù)記錄及隨訪 記錄置換組及鎖定板組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量(使用的紗布?jí)K數(shù));采用電話、門診及住院復(fù)查的方式隨訪病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況以及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等情況。肩關(guān)節(jié)功能評(píng)測采用Neer評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)?？偡譃?00分:疼痛占35分，功能使用情況占30分，活動(dòng)范圍占25分，解剖位置占10分;總分＞89分為優(yōu)，80～89分為滿意，70～80分為不滿意，＜70分為失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，分別對(duì)手術(shù)時(shí)間和出血量進(jìn)行秩和檢驗(yàn);對(duì)術(shù)后功能評(píng)價(jià)得分進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

人工肱骨頭置換組手術(shù)時(shí)間短于鎖定板組;而在術(shù)中失血量和術(shù)后功能恢復(fù)情況方面兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 手術(shù)時(shí)間、失血量、功能評(píng)價(jià)的比較(±s)

表1 手術(shù)時(shí)間、失血量、功能評(píng)價(jià)的比較(±s)

評(píng)分人工肱骨頭組分組 n 手術(shù)時(shí)間(min) 紗布(塊) Neer 12 83.750±8.292 18.000±3.075 80.500±8.329鎖定板組 18 106.389±32.486 17.500±2.813 82.778±6.958 P值0.0163 0.1201 0.4236

3 討論

肱骨近端骨折比較常見，特別是老年骨質(zhì)疏松患者更易發(fā)生此骨折〔2〕。老年患者由于存在骨質(zhì)疏松，肱骨大結(jié)節(jié)空洞，干骺端松質(zhì)骨缺失，肱骨干皮質(zhì)骨變薄，使肱骨大結(jié)節(jié)及外科頸成為骨折最易發(fā)生處。肱骨近端一旦發(fā)生骨折極易粉碎，造成復(fù)雜骨折。肱骨近端復(fù)雜骨折治療目的是解除患者的疼痛癥狀，盡早在最大程度上恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能。常規(guī)的內(nèi)固定物很難達(dá)到有效的固定，治療相當(dāng)棘手。因?yàn)楣琴|(zhì)疏松，脆弱的骨質(zhì)不能給內(nèi)固定物提供牢固的錨著點(diǎn)或骨支持，尤其對(duì)于老年患者由于其骨礦物量的減少，其內(nèi)固定物與鋼板之間穩(wěn)定性發(fā)生改變，而發(fā)生骨折固定的失敗。為此，許多學(xué)者都將希望寄于內(nèi)固定的設(shè)計(jì)和材料的改進(jìn)，以改善早期內(nèi)固定的可靠性。鎖定接骨板改變了接骨板與骨骼間以摩擦力為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)固定模式，使接骨板與骨面間壓力降至最低。加之其肱骨頭固定螺釘向不同方向交叉設(shè)計(jì)，提高了內(nèi)固定物的抗拔出力。鎖定接骨板材質(zhì)為鈦金屬，具有較好的組織相容性。所以肱骨近端鎖定鋼板特別適用于骨質(zhì)疏松肱骨近端骨折患者。另外，鎖定螺釘完全擰入與鋼板的螺釘孔鎖定后，釘板系統(tǒng)成為一個(gè)剛性的整體，這時(shí)，整個(gè)固定系統(tǒng)類似于一個(gè)置于皮下的外固定支架。這種穩(wěn)定性有益于骨的軟骨內(nèi)成骨，并且由于其平整貼切的解剖形狀，使接骨板在使用時(shí)不需要嚴(yán)格預(yù)彎，最大限度減少對(duì)軟組織的刺激，同時(shí)降低肩峰下撞擊的危險(xiǎn)性〔3，4〕。但由于骨折相對(duì)復(fù)雜，實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位需時(shí)較多，隨之而來的手術(shù)時(shí)間延長和出血增多等情況對(duì)于高齡患者顯然是不利的。隨著關(guān)節(jié)材料的不斷改進(jìn)及人工關(guān)節(jié)技術(shù)的逐漸成熟，人工肱骨頭置換在高齡患者嚴(yán)重肱骨近端骨折的治療上顯示出一定優(yōu)勢，相對(duì)鎖定加壓板而言省略了一些骨折片復(fù)位的過程，相對(duì)縮短了手術(shù)時(shí)間，增強(qiáng)了固定強(qiáng)度，可能對(duì)高齡患者相對(duì)有益。但同樣需注意植入骨水泥時(shí)心、腦血管的反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)予以處理。人工肱骨頭置換與鎖定鋼板固定都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)〔5，6〕，姜春巖等〔7〕認(rèn)為手術(shù)治療方法的選擇取決于骨折粉碎和移位的情況、骨質(zhì)疏松的程度以及肱骨近端血運(yùn)破壞的程度。

雖然有部分學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)與3 w后手術(shù)結(jié)果并無差別〔8〕，但大多數(shù)作者認(rèn)為在患者全身情況允許的情況下應(yīng)盡早手術(shù)。只要患者手術(shù)適應(yīng)證明確，患者一般狀態(tài)調(diào)整良好，無手術(shù)禁忌時(shí)，高齡患者盡早行人工肱骨頭置換無疑是一個(gè)很好的選擇，以免切開復(fù)位內(nèi)固定失敗后再行人工肱骨頭置換影響手術(shù)效果。擬行切開復(fù)位鎖定板內(nèi)固定者同樣宜及早實(shí)施手術(shù)。無論采取何種治療手段，術(shù)后的功能練習(xí)都是至關(guān)重要的。因?yàn)橹委煹哪康木褪菧p輕疼痛和最大程度上恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)自始至終積極地參與到患者的康復(fù)治療過程中。本組病例中就有4例手術(shù)，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想者。原因大體總結(jié)如下:(1)患者畏懼早期的疼痛而終止功能練習(xí);(2)患者年齡較大，對(duì)患肩功能要求降低，而對(duì)功能練習(xí)采取相對(duì)消極的態(tài)度。(3)出院后，沒有醫(yī)師的督導(dǎo)，放棄功能練習(xí)。所以必須讓患者理解后期康復(fù)治療的重要性、動(dòng)作要點(diǎn)及至少持續(xù)12～18個(gè)月才能最大限度地幫助肩關(guān)節(jié)得到滿意的恢復(fù)。

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