林志國(guó) (齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸腫瘤內(nèi)科，黑龍江 齊齊哈爾 161000)

盡管無(wú)創(chuàng)性正壓通氣(NIPPV)在臨床上已使用了許多年，但近年來(lái)關(guān)于其是否能更有效地治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭尚存在爭(zhēng)議〔1〕。有研究報(bào)道其可較好地改善呼吸衰竭，避免患者經(jīng)受氣管插管的痛苦;亦有研究認(rèn)為NIPPV并不能降低氣管插管率，而且若使用不當(dāng)還有可能延誤治療，加重病情，甚至增加患者病死率〔2〕。本研究旨在評(píng)估NIPPV治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我科2008年3月至2010年3月住院期間診斷為COPD合并Ⅱ型呼衰的患者共154例，其中男83例，女71例;年齡62～86〔平均(72.8±5.2)〕歲;病程6.1～20年，平均(14.8±3.2)年。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕;(2)血?dú)夥治鍪狙醴謮?PaO2)≤60 mmHg且二氧化碳分壓(PaCO2)≥50 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)X線片示肺大泡形成，較大氣道阻塞而引起通氣禁忌者;(2)昏迷、神志不清、低血壓休克、上消化道出血、心肌缺血或氣道分泌物過(guò)多、膿痰梗阻嚴(yán)重者。將入選患者隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組77人。兩組病例的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料及疾病嚴(yán)重程度相比均無(wú)顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前生命體征與動(dòng)脈血?dú)獗容^( ± s，n=77)

表1 兩組治療前生命體征與動(dòng)脈血?dú)獗容^( ± s，n=77)

組別 HP(次/min) RP(次/min) SpO2(%) pH PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg)對(duì)照組 107.54±8.9 31.03±4.4 83.72±2.76 7.28±0.08 74.32±7.54 49.21±3.34試驗(yàn)組 108.28±6.5 30.23±5.3 84.67±4.36 7.23±0.12 75.72±6.37 50.52±2.65

1.2 方法 對(duì)照組單純行常規(guī)治療如吸氧、糾正電解質(zhì)紊亂、平喘、抗感染等而不予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療;試驗(yàn)組予常規(guī)治療加雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)30(美國(guó)偉康，型號(hào)S/T-D)治療，后者采用S/T模式，經(jīng)口鼻或面罩輔助呼吸，氧流量約為5 L/min，吸氣壓力由開(kāi)始的8～10 cmH2O逐漸增加至12～18 cmH2O，治療前與治療后3、12、48 h監(jiān)測(cè)患者的生命體征與動(dòng)脈血?dú)?，并密切觀察治療前后病情變化，包括臨床癥狀與不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組中有3例患者因不能耐受NIPPV而退出試驗(yàn)。試驗(yàn)組通氣后3、12、48 h的動(dòng)脈血pH值均顯著高于對(duì)照組，同時(shí)動(dòng)脈血PaO2均顯著高于對(duì)照組;PaCO2顯著低于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后的動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^(±s)

表2 兩組治療后的動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^(±s)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05

組別 時(shí)間點(diǎn) pH值 PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)對(duì)照組 治療后3 h 7.29±0.06 51.22±2.32 74.42±6.74治療后12 h 7.31±0.02 54.38±1.64 69.34±4.58治療后48 h 7.32±0.06 59.29±2.47 65.77±8.12試驗(yàn)組 治療后3 h 7.3±0.04 56.63±3.241)62.16±6.291)治療后12 h 7.34±0.0341)65.42±4.391)57.57±5.321)治療后48 h 7.36±0.061)74.82±5.251)54.12±4.421)

3 討論

因肺泡的過(guò)度通氣，COPD合并呼吸衰竭時(shí)，易引起呼吸疲勞。機(jī)械正壓通氣是治療COPD導(dǎo)致呼吸衰竭尤其是Ⅱ型呼衰的較為有效的措施之一〔4〕。傳統(tǒng)經(jīng)氣道插管的有創(chuàng)正壓通氣雖然療效肯定，但其創(chuàng)傷大，患者常常因痛苦、并發(fā)癥多而不易接受;其次，該類通氣的醫(yī)療費(fèi)用高，且并發(fā)癥多，易造成呼吸機(jī)依賴〔5〕。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)采用面罩給氧通氣方法，避免了經(jīng)氣管插管等有創(chuàng)性操作給患者帶來(lái)的痛苦，其通氣方式使用雙水平NIPPV，具有自動(dòng)補(bǔ)償漏氣的功能，且同步性能好，人性化程度較高〔6〕。

胡靜等〔7〕研究表明，早在無(wú)創(chuàng)通氣治療后3 h，患者的血?dú)庵笜?biāo)明顯改善，48 h后明顯好轉(zhuǎn);霍學(xué)云〔8〕等亦曾報(bào)道NIPPV用于治療老年COPD并呼吸衰竭的患者療效較佳，起效較快，尤其是在改善血PaO2與PaCO2的效能上尤為突出。本研究結(jié)果顯示在通氣治療后3 h，兩組動(dòng)脈血pH均變化不明顯;而隨著通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，于治療后12 h和48 h時(shí)均可觀察到試驗(yàn)組pH值改善程度明顯大于對(duì)照組。說(shuō)明無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)于改善血中pH值的作用較為緩慢，亦可能因?yàn)閷?dǎo)致動(dòng)脈血pH值變化的原因較為復(fù)雜。與胡靜和霍學(xué)云等報(bào)道一致。

COPD患者往往具有數(shù)十年的肺疾病史，其氣道壓力較高，肺順應(yīng)性明顯下降，PaO2降低，PaCO2升高〔9〕。該類患者往往同時(shí)存在較高的內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)，嚴(yán)重地加大了呼吸的難度，使呼吸運(yùn)動(dòng)大為受限，易引發(fā)呼吸衰竭。而面罩給氧的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)可減少呼吸損耗和負(fù)荷〔10〕，舒緩呼吸肌的運(yùn)動(dòng)，減輕其疲勞?？傊?，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)對(duì)于COPD伴Ⅱ型呼衰的患者療效可觀，同時(shí)可減少痛苦，減輕患者和家屬的醫(yī)療開(kāi)支，節(jié)約醫(yī)療資源，易于操作，具有一定的臨床使用價(jià)值，臨床上無(wú)明顯禁忌證的患者可優(yōu)先考慮使用該方法。

1 佘 君，沈 策，范理宏.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在慢性呼吸衰竭中的治療價(jià)值——一個(gè)為期3年(2007～2005)的回顧性研究〔J〕.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2006;13(2):201-3.

2 馬聞華，梁結(jié)柱，蘇景強(qiáng).無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭44例臨床探討〔J〕.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010;9(14):1107-9.

3 楊湘永，彭再梅，黃世群，等.無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療COPD急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭〔J〕.南華大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)報(bào)，2010;38(3):387-9.

4 程麗莉.無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療COPD急性發(fā)作140例分析〔J〕.山東醫(yī)藥，2007;47(22):109.

5 陳 勁，熊 堂，王 穎，等.無(wú)創(chuàng)正壓通氣在AECOPD并嚴(yán)重二氧化碳潴留中的應(yīng)用〔J〕.醫(yī)學(xué)臨床研究，2010;27(2):373-4.

6 王水利，李 靖.無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2005;15(19):2977-9.

7 胡 靜，王璨麗，羅 懿.無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD合并Ⅱ型呼吸功能衰竭療效觀察〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2010;39(13):1660-1.

8 霍學(xué)云，蘇 琳.無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療老年COPD并呼衰的臨床觀察〔J〕. 臨床肺科雜志，2010;15(2):242-3.

9 王曉川，胡良安.無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床研究〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2008;37(13):1471-2.

10 李鐵剛，翟志永，梁媛媛，等.莫西沙星聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療COPD并Ⅱ型呼吸衰竭25例療效觀察〔J〕.山東醫(yī)藥，2009;49(3):51-2.