呂振山 林 紅 閆 明 李 丹 楊冬松 劉理迪 張紹昆 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 130021)

1 病例摘要

患者63歲，男，因頸痛伴右側(cè)肢體麻木、無力18 h入院?；颊甙l(fā)病18 h前工作中打噴嚏后突發(fā)頸部疼痛，背伸時加重，并向右側(cè)肩胛骨區(qū)域及右上肢放散，同時右側(cè)上肢及下肢麻木、無力，當?shù)蒯t(yī)院攝“頸椎MRI”后診斷為頸椎管占位，見圖1。給予甘露醇靜點后癥狀略緩解，后來院治療，查體:C4～6椎體棘突水平壓痛、叩擊痛(+)，背伸時加重，放散至右側(cè)肩胛骨、右上肢。右上、下肢感覺減退。左上肢各肌群肌力Ⅴ級，右上肢各肌群肌力Ⅳ級。右上肢肱二頭肌反射減弱。雙側(cè)Hoffmann征陰性。復(fù)查MRI示C4～6椎管內(nèi)硬膜囊后方異常信號，考慮神經(jīng)源性腫瘤或血腫;增強后腫物無強化，診斷為頸椎自發(fā)性硬膜外血腫。給予激素、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。癥狀逐漸緩解，至10 d后出院時，右側(cè)肢體麻木、無力明顯減輕;隨訪至1年時，患者癥狀基本消失，復(fù)查MRI示脊髓內(nèi)未見異常信號。

圖1 頸椎MRI

2 討論

頸椎SSEH發(fā)病率占硬膜外腔病變0.3% ～0.9%，臨床上起病隱匿，發(fā)展迅速，以進行性加重的神經(jīng)功能障礙為特點，常因延誤診斷或處理不當造成脊髓功能不可逆性損傷。對于血腫形成的原因，目前主要有3種假設(shè):硬脊膜外腔豐富的靜脈叢破裂、畸形血管破裂和能解釋血腫分布位置的動脈系統(tǒng)破損。張守祥等認為，引起頸椎SSEH的常見原因包括血管畸形、高血壓、血液系統(tǒng)疾病、急性心肌梗死后溶栓及血液透析后其他情況使用抗凝治療后等〔1〕。血管畸形只占發(fā)病機制中很少一部分〔2〕，此外，該病可由多種誘因，如咳嗽、打噴嚏、嘔吐等導(dǎo)致胸腹腔壓力增高，硬膜外靜脈壓力增高，從而發(fā)病。到目前為止，仍有半數(shù)左右患者的原因未知〔3〕。

頸椎SSEH以頸部或頸背部劇烈疼痛或合并神經(jīng)根樣放散痛為首發(fā)癥狀，隨后出現(xiàn)損傷平面以下感覺、運動障礙，咳嗽、打噴嚏等動作可加重癥狀，一旦出現(xiàn)以上癥狀，應(yīng)高度懷疑SSEH〔4〕。臨床癥狀嚴重程度與出血速度和血腫大小及發(fā)病時間長短有明顯的相關(guān)性，血腫偏向一側(cè)者可引起B(yǎng)rown-Sequard綜合征〔5〕。如突發(fā)上訴癥狀，尤其是無明顯原因的進行性神經(jīng)損害，應(yīng)考慮SSEH。MRI為首要檢查手段，在由血管畸形導(dǎo)致的病例中，脊髓血管造影可為治療方案的確立提供依據(jù)〔6〕。

王理德等認為手術(shù)是本病唯一有效的治療手段，一旦確診，應(yīng)立即行椎板切除血腫清除脊髓減壓術(shù)，并仔細探查有無血管畸形和出血點〔7〕;同時，手術(shù)時機的選擇與患者的預(yù)后也有著很大的關(guān)聯(lián)。曾國莉等認為如發(fā)病12 h內(nèi)手術(shù)，效果明顯，預(yù)后良好;如在12～30 h內(nèi)手術(shù)，臨床癥狀改善緩慢;如30 h后實施手術(shù)，效果差〔8〕。有學(xué)者通過研究表明14 h內(nèi)及時減壓和48 h后減壓的患者雖然均能得到不同程度的神經(jīng)癥狀恢復(fù)，但前者預(yù)后明顯好于后者〔9〕。

雖然大多數(shù)學(xué)者主張早期手術(shù)減壓及清除血腫，但并非所有患者均需手術(shù)治療，特別是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，在特定的情況下，對SSEH也可達到良好的神經(jīng)功能恢復(fù)〔10〕。Stephen等的研究表明，對于神經(jīng)損害呈現(xiàn)逐漸改善的病人，積極地非手術(shù)治療也可以達到臨床緩解甚至治愈〔11〕。該患者入院后根據(jù)其病史、發(fā)病誘因、臨床癥狀與MRI檢查，診斷為頸椎SSEH，考慮其打噴嚏時導(dǎo)致胸腹腔壓力增高，硬膜外血管壓力增高，血管破裂從而形成血腫，及時給予激素、脫水及營養(yǎng)神經(jīng)等治療后，臨床癥狀得到緩解，1年后隨訪時基本得到臨床治愈，復(fù)查頸椎MRI后可見血腫已消失。

總之，SSEH臨床少見，起病隱匿，發(fā)展迅速，常因延誤診斷或處理不當造成脊髓功能不可逆性的損傷。筆者認為:①對于伴發(fā)嚴重神經(jīng)癥狀的患者或存在進行性加重的神經(jīng)損害者，需在24 h內(nèi)急診手術(shù)治療，而對于神經(jīng)癥狀較輕或短期內(nèi)神經(jīng)癥狀得到緩解的患者，可給予積極的保守治療，也可得到緩解和治愈。②血腫及血腫的大小及厚度并不能作為必須手術(shù)治療的依據(jù)。③對于癥狀較輕的患者，經(jīng)保守治療癥狀無明顯緩解的，不能一味追求保守治療而耽誤了手術(shù)最佳時機。

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11 Hentschel SJ，Woolfenden AR，F(xiàn)airholm DJ.Resolution of spontaneous spinal epidural hematoma without surgery:report of two cases〔J〕.Spine，2001;26(22):525-7.