黃大蕊 王桂云 (吉林大學第二醫(yī)院眼科，吉林 長春 130041)

惡性黑色素瘤是來源于黑色素細胞的一種高度惡性的腫瘤，其中結膜惡性黑色素瘤是一種罕見的單側性惡性腫瘤，尤其結膜表面光滑、結節(jié)孤立者更為罕見，因其對視力影響小，不易引起注意。本文分析收治的1例結膜惡性黑色素瘤患者的臨床資料。

1 病例摘要

患者，男，54歲，因發(fā)現(xiàn)左眼顳側色素樣改變2年余，結膜腫物生長7 d來診。既往體健。入院查體:視力:右眼:1.0;左眼:0.5，+0.75DS/－1.25DC ×90=0.8.眼壓:右:12 mmHg，左:10 mmHg，右眼未見異常。左眼顳側結膜混合充血、血管擴張，顳側角膜緣見大量污穢色素，距角膜緣6 mm處見一約5 mm×5 mm×5 mm大小的乳頭樣腫物生長、色穢暗，角膜透明，瞳孔正圓，直徑約3.0 mm，對光反射(+)，虹膜紋理清，前房正常深淺，晶狀體密度增濃，玻璃體混濁，眼底視盤界清，網(wǎng)膜橘紅色，黃斑中心凹反射(+)(左眼眼前節(jié)改變見圖1)。A超或B超:雙眼玻璃體少量點狀回聲。眼眶CT:眶部CT平掃未見異常。肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、膀胱彩超未見異常。臨床診斷:結膜色素痣(左)，屈光不正(左)。2011年5月12日行左眼色素痣切除術。病理報告:左眼結膜惡性黑色素瘤。

圖1 患者入院時眼前節(jié)照相

2 討論

結膜惡性黑色素瘤是臨床上較罕見的單側性眼部惡性腫瘤，占眼部惡性腫瘤2% ～3%，可起源于正常結膜，也可起源于痣或獲得性黑變病。多發(fā)生于瞼裂部、半月皺襞、淚阜部和瞼結膜，發(fā)生于眼瞼、淚阜、穹窿部結膜者預后差，男性比女性預后差。常發(fā)生于中老年人，30歲以前罕見。黑色素出現(xiàn)可持續(xù)數(shù)年或數(shù)十年靜止不變，也可在不知不覺中轉變?yōu)閻盒院谏亓觥?，2〕。本病例患者年齡較大，病程長，結膜色素樣改變2年內(nèi)病情穩(wěn)定，近期出現(xiàn)突然增長變化，推測有惡變的可能，更突出了早發(fā)現(xiàn)、早手術的重要性。

結膜惡性黑色素瘤的確診最終靠組織學檢查。結膜惡性黑色素瘤在臨床上不易與良性黑色素痣相鑒別。一般色素痣光滑，色均勻，軟韌，無破潰及出血。而惡性黑色素瘤一般為黑色結節(jié)，色不均，邊界不規(guī)則，常伴炎性反應，表面不平，富新生血管，易出血，生長較快，短期內(nèi)形成外突形腫塊并破潰，質硬脆，患者年齡偏大。本例患者自訴左眼顳側結膜結節(jié)樣腫物生長7 d，亦符合惡性黑色素瘤短期內(nèi)形成外突形腫塊的特點。然而本病例結膜惡性黑色素瘤表面光滑，無新生血管，與結膜下組織界限清楚，無破潰及出血，提示臨床醫(yī)生對于病例不典型者應高度警惕。

結膜惡性黑色素瘤為眼部高度惡性腫瘤，一旦發(fā)現(xiàn)必須盡早進行手術切除治療，防止病變轉移。手術切除是治療惡性黑色素瘤的惟一有效的方法〔3〕。因該病對放療不敏感，盡早、干凈、徹底的手術切除是保證患者存活的關鍵。對于結膜惡性黑色素瘤，淺表的手術往往是不夠的，常容易復發(fā)，一旦發(fā)生眼內(nèi)及或眶內(nèi)的進一步浸潤，常需進一步施行局部手術甚至眼球摘除或眶內(nèi)容物剜除。一般來說，病變僅累及球結膜、瞼結膜、穹隆結膜和同時累及球結膜、瞼結膜、穹隆結膜者行局部病變切除手術;病變累及眼瞼皮膚、瞼緣及角膜者行眶內(nèi)容物摘除術。對較局限的病灶，早期局部擴大范圍切除腫瘤是治療結膜惡性黑色素瘤成功的關鍵。冷凍治療可對非典型性黑色素細胞有破壞作用，二者結合效果更佳。對病變范圍廣泛者，根據(jù)累及部位行眼球摘除或眶內(nèi)容物剜除或受累淋巴結掃除，然后補充行冷凍治療、放療或化療，也可進行反復多次冷凍治療〔4，5〕。該例行腫瘤局部擴大范圍切除后，經(jīng)腫瘤科會診，給予局部冷凍及全身化療。

各類結膜黑色素瘤的5年存活率為22%。彌漫型5年死亡率為28% ～40%;局限型5年死亡率為17%，淚阜和瞼結膜黑色素瘤比其他部位預后更不好。結膜惡性黑色素瘤的預后與腫瘤的厚度、解剖部位、累及范圍、單中心或多中心、有無原發(fā)性獲得性黑變病、首次就診時間和首次治療是否徹底等有關。腫瘤厚度＞2 mm者易發(fā)生局部或全身淋巴結轉移，預后較差。發(fā)生于角膜緣、球結膜的預后較好，發(fā)生于穹隆部、淚阜及瞼結膜的預后較差。腫瘤彌漫、厚度大、源自肺泡巨噬細胞(PAM)或上皮細胞型容易復發(fā)及轉移〔6〕。

綜上，結膜惡性黑色素瘤一般對視力影響小，往往不易引起注意，患者早期缺乏就診意識。因此，提高病人就診意識，掌握結膜惡性黑色素瘤臨床特點，早期診斷、早期選擇最佳治療方案是提高病人生存率的關鍵。

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